Применение Кетопрофена (Кетонал) в медицинской практике. Уколы "диклофенак", аналоги и описание препаратов Диклофенак и кетонал что сильнее

Самыми распространенными лекарственными препаратами в широком доступе для населения стали противовоспалительные средства.

Каждое заболевание сопровождается воспалительным процессом, который, благодаря своим симптомам нарушает привычную человеческую жизнедеятельность и сигнализирует об угрозе для здоровья.

Боль в суставах может нарушить привычный уклад жизни

Клинически воспалительный процесс проявляется пятью симптомами:

• Боль;
• Отек (припухлость);
• Покраснение;
• Повышение местной (общей) температуры;
• Ограничение функциональной активности.

Изнутри воспаление представляет собой каскадный механизм высвобождения биологически активных веществ, пусковым механизмом которого становится разрушение клеточной стенки каким-либо агрессивным фактором.

Подробнее о том, что такое воспаление, смотрите в видео:

Заболевания суставов, как частный случай проявления воспалительного процесса

Все заболевания опорно-двигательной системы сопровождаются воспалительным синдромом, поэтому в поисках средства от боли в суставах, важно было найти лекарственный препарат, прерывающий воспалительный процесс на самых ранних стадиях его формирования. Такими одними из первых препаратов для лечения , остеохондрозах, и других заболеваний суставов стали глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) и нестероидные (негормональные) противовоспалительные средства (НПВС).

Упрощенная классификация по преобладающему механизму действия

В дальнейшем, классификация противовоспалительных средств выявила различия в степени выраженности обезболивающего, жаропонижающего и противовоспалительного эффектов:

Именно селективные НПВС были разработаны для оказания яркого противовоспалительного эффекта с достаточной аналгезией и без проявления побочных действий.

На чем основана лекарственная избирательность

Так что же такое НПВС в медицине? Отвечая на этот вопрос, следует сделать акцент на одной из уникальных особенностей человеческого организма, заключающейся в том, что разные модификации одного и того же биологически активного вещества (БАВ) способны контролировать разные процессы в организме.

Так, например, БАВ – циклооскигеназа (ЦОГ), одна из ее форм (ЦОГ1) регулирует просвет сосудов, агрегацию форменных элементов крови (процесс тромбообразования) и выработку защитной слизи желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), а другая - ЦОГ2 запускает каскад воспалительной реакции. На этой особенности БАВ и основано деление НПВС на селективные и неселективные препараты.

Первое поколение нестероидных противовоспалительных препаратов блокировало оба вида ЦОГ, чем обусловливало большое развитие осложнений, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

К ним относились: диклофенак, индометацин, аспирин, ибупрофен.

Одни из первых селективных НПВС

Необходимость длительного приема противовоспалительного средства для суставов вела к разработкам НПВС с избирательным воздействием на ЦОГ в целях сокращения побочных явлений. Первыми такими ласточками стали нимесулид и амелотекс.

Амелотекс избирательно воздействует только на очаги воспаления

Амелотекс - торговое название мелоксикама, который не так давно стал производиться в России. Первой на рынок мелоксикам под торговым названием Мовалис выпустила Германия.

Такой НПВС, как Найз - ничто иное, как нимесулид, выпущенный фармацевтической компанией Индии и снискавший себе популярность среди врачебных назначений, благодаря разумному соотношению цена - качество.

Ежегодный рост численности людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нарастающая интенсивность болевого синдрома, сопровождающего эту патологию привели к поискам более эффективных препаратов для лечения суставов.

Свойства препаратов нового поколения

Несмотря на возросший арсенал лекарственных средств, применяемых при патологии суставно-мышечного аппарата, НПВС до сих пор не потеряли своего значения. Сравнительная характеристика НПВС последнего поколения выявила не только возросшую противовоспалительную активность и значительное снижение количества побочных действий, но и увеличение продолжительности воздействия лекарства на человеческий организм.

Для удобства пациентов, препараты нового поколения достаточно принимать 1 раз в сутки

Так, лечение ибупрофеном требовало четырехкратного приема препарата в сутки, в терапии же артрозиленом достаточно однократного приема в сути для поддержания лечебной концентрации препарата в крови.

К современным НПВС нового поколения относятся такие НПВС, как аркоксиа, целебрекс, денебол.

К сожалению, достоинства этих препаратов испытать доводится не каждому, цена на оригинальные лекарственные средства достаточно высока, особенно если учитывать необходимость длительного курса приема НПВС при ревматоидном артрите, например.

НПВС, как дополнительное лечение

Стандартом лечения ревматоидного артрита является сочетание метотрексата и метипреда, но в отдельных ситуациях, приходится прибегать к помощи нестероидных противовоспалительных препаратов, которые назначаются месяцами.

При ревматоидном артрите НПВС принимают длительными курсами

Та же ситуация возникает и при назначении НПВС при подагре.

В данном случае нестероиды используются, как дополнительные лекарственные средства, позволяющие уменьшить боль и снять интенсивность воспалительного процесса, но не остановить патологический процесс.

Несмотря на громко заявленные противовоспалительные средства, нестероиды все же остаются симптоматическим средством при лечении заболеваний. Даже применение нестероидных противовоспалительных средств при остеохондрозе не воздействует на причину заболевания и оправдан лишь короткий курс их использования.

Как оценить действие нестероидного противовоспалительного препарата

В поисках сильного противовоспалительного средства следует исходить из природы поразившего заболевания. И если боль, как проявление воспалительного процесса не проходит после использования диклофенака (вольтарена), то мало вероятно, что другие лекарственные средства этой же группы, пусть даже последнего поколения, изменят ситуацию.

В этой связи лучшим противовоспалительным средством считается то, прием которого меньше всего дает побочных эффектов и требует однократного приема в сутки (удобно для пациента поддерживать постоянную терапевтическую дозу препарата в крови).

Несмотря на востребованность нестероидов, иногда количество и выраженность побочных эффектов НПВС конкурируют с их терапевтическим эффектом.

Побочные эффекты

Вот краткий список нежелательных проявлений приема нестероидных противовоспалительных препаратов:

• Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта с кровотечением;
• Аллергические реакции на коже и слизистых, в редких случаях - отек гортани или анафилактический шок;
• Поражения печени, иногда с развитием острой печеночной недостаточности;
• Поражения почек.
  

  При длительном применении препаратов, с развитием хронической почечной недостаточности
  может возникнуть значительное падение количества лейкоцитов и тромбоцитов, что ведет за собой тяжелые инфекционные осложнения, вплоть до сепсиса, и риск всевозможных кровотечений.

Исходя из побочных действий, вытекают противопоказания к приему НПВС:

• Язвенные поражения и воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта;
• Наличие поражений почек с уже сформировавшейся почечной недостаточностью;
• Бронхиальная астма, входящая в синдром аспириновой триады;
• Беременность первого и последнего триместров (опасность кровотечений, доказанное внутриутробное формирование пороков у плода, слабость родовой деятельности);
• Лактация;
• Возраст детей до 6 лет, для аспирина - до 15 лет (опасность синдрома Рея).

Насколько опасен совместный прием лекарств с алкоголем

В связи с использующейся практикой снятия синдрома похмелья с помощью нестероидов, в частности, аспирина, возникает некая иллюзия безвредного сочетания НПВС и алкоголя.

Следует развеять этот миф, так как одновременный прием нестероидов с алкоголем в несколько раз увеличивает риск развития острых язв желудка с фатальным кровотечением.

Одновременный прием НПВС и алкоголя может привести к серьезным проблемам со здоровьем

Кроме желудочных язв высока вероятность формирования острого токсического гепатита с клиникой печеночной недостаточности.

Беременные и дети

Как уже было сказано выше, прием нестроидных противовоспалительных препаратов, как для детей раннего возраста, так и для беременных противопоказан. Но это больше относится к частому (переходящему в систематичное) применению препарата. В острых случаях, например, для снятия жара существует список разрешенных НПВС при беременности:

• парацетамол;
• ибупрофен;
• нимесулид (по некоторым данным).

Использование этих же НПВС разрешено и для детей. Парацетамол и ибупрофен выпускаются многими фирмами производителями разных стран под разными торговыми названиями (Панадол, Эффералган, Нурофен) в нескольких лекарственных формах. Чаще это сиропы и НПВС ректальные свечи.

Детям разрешено принимать НПВС, но возможны побочные эффекты

Несмотря на официальное разрешение применения этих препаратов, следует помнить о возможности возникновения побочных эффектов (они не исключены) и об усилении вероятности проявления нежелательного действия при комбинации противовоспалительных средств для детей, например, парацетамола с ибупрофеном.

Лекарственные средства местного назначения и свечи

Для снижения вероятности наиболее часто встречаемого такого побочного действия, как острая язва желудка, стали выпускаться противовоспалительные средства местного действия.

Их особенностями стали отсутствие непосредственного контакта со слизистой желудка и уменьшение общей дозы препарата за счет обхода прямого попадания в печень, где происходит первичная частичная иннактивация лекарственного средства.

К таким формам относятся:

• Свечи с НПВС. На аптечных прилавках можно найти ректальные свечи с диклофенаком, ибупрофеном, кетопрофеном;
• Пластыри. Хорошо себя зарекомендовали пластыри, наносимые на место повреждения, содержащие в качестве действующего вещества вольтарен (диклофенак);
• Гели с НПВС. Считается, что их нежирная легковпитываемая текстура обеспечивает более быструю доставку препарата к месту назначения.

Почему все-таки – таблетки

Но несмотря на достаточное количество местных форм, в случаях системных заболеваний опорно-двигательного аппарата без приема таблеток (капсул) не обойтись. Чтобы получить лечебный эффект без возникновения заболевания, обусловленного приемом лекарств, существуют правила приема НПВС:

• Не принимать средство натощак;
• Принимать таблетки, желательно, либо сразу, либо во время еды;
• Запивать таблетки достаточным количеством жидкости (не менее стакана);
• Не совмещать с приемом алкоголя;
• При необходимости длительного приема каждые две недели контролировать показатели общего анализа крови, печеночных ферментов и креатинина;
• Совмещать прием неселективных нестероидов с гастропротективными препаратами;
• Существуют некоторые опасные комбинации продуктов питания и НПВС. Подробности в видео:
  

Как спасти желудок

Упоминание о гастропротективных препаратах содержит ответ на вопрос, чем защитить желудок при приеме НПВС. Наиболее эффективными средствами, решающими эту проблему, стали ингибиторы протонной помпы (Омез, Нольпаза, Париет).

При длительном приеме НПВС необходимо защитить желудок

В качестве альтернативы может использоваться препарат естественного простагландина, защищающего слизистую желудка - Мизопростол. Но наличие достаточного количества своих побочных эффектов не позволило стать Мизопростолу широко используемым препаратом.

Недавно вышло на аптечные прилавки относительно новое лекарственное средство - Ребамипид.

Его механизм действия основан на стимуляции выработки слизистой оболочкой желудка собственного защитного простагландина, без системного действия, как в случае приема Мизопростола.

Заключение

Прием нестероидов при заболевании суставно-мышечной системы является скорее вынужденной мерой, чем лечебной, поэтому в поисках лучшего средства от боли в суставах, правильно будет исходить из причины, вызвавшей суставную боль. Острую, эпизодическую боль нестероидные противовоспалительные препараты снимают хорошо, но, если не принимать направленных терапевтических мер на само заболевание, НПВС быстро станут бесполезны, независимо от поколения их выпуска.

Диклофенак представляет собой нестероидный, противовоспалительный препарат. Основными показаниями к применению Диклофенака являются заболевания мышц и суставов. Направленность действия препарата связана со снижением болевого синдрома и снятием воспаления.

Препарат достаточно эффективный. Он был изобретен еще в 1966 году, выпускается в виде таблеток, свечей, мазей и вакцины для инъекций. Однако у него очень много противопоказаний и побочных эффектов, поэтому нередко возникает ситуация, когда Диклофенак врач не назначает, либо вместо него прописывает пациенту, которому препарат не подошел, что-то другое. Более безопасных аналогов у Диклофенака достаточное количество, причем, в разной ценовой категории, поэтому врачам, которым нужно выбрать что-то другое, есть из чего выбирать. Чтобы в этом убедиться, можно пролистать в интернете инструкции по применению аналогов Диклофенака, и отзывы о нем. Цена препаратов варьируется в разном диапазоне — от самых дешевых до достаточно дорогих препаратов.

Найти лучшие аналоги Диклофенака не так уж и сложно.

Но, прежде чем заменять его, лучше проконсультироваться с врачом, чтобы именно он, в зависимости от наличия противопоказаний и состояния здоровья пациента, назначил наиболее подходящее средство.

Относительно более безопасными аналогами таблеток Диклофенака являются:

• Вольтарен
• Фелоран
• Диклак
• Диклоран
• Наклофен
• Диклобене
• Реметан и т. д.

Если нужно найти более безопасный аналог Диклофенака в ампулах для уколов, то препаратами со схожим действием являются:

• Лорноксикам
• Кеторолак
• Мовалис
• Теноксикам
• Мелоксикам

Нужно помнить, что и все эти вышеперечисленные препараты имеют свои противопоказания. По этой причине их и должен назначать лечащий врач. Если нужно найти аналог геля или мази Диклофенак дешевле, можно обратить внимание на следующие препараты:

• Фенилбутазон
• Кетопрофен
• Индометацин
• Клофезол

Можно обратить свое внимание и на дженерики. Это препараты, состав которых почти такой же, как у оригинала, но они выпускаются под другим названием и стоят, как правило, намного дешевле. Дженерики подходят лишь в том случае, если Диклофенак хотят заменить из-за его высокой стоимости, а не из-за противопоказаний. Если есть противопоказания, которые не позволяют использовать Диклофенак, дженерики тоже не подойдут. Если нужны аналоги ампул и свечей Диклофенака, прекрасно подойду т:

• Индометацин
• Клофезон
• Теноксикам
• Напрксен

Что лучше: Диклофенак или аналог?

Нельзя точно сказать, что лучше, потому что каждый случай индивидуальный. Тут все зависит от состояния пациента, наличия противопоказаний. Некоторым подходит Диклофенак, другим — аналоги, потому что у них другой набор побочных эффектов. Поэтому решать, какой препарат лучше, может только лечащий врач. В некоторых случаях эффективнее был бы прием Диклофенака, но его все равно не назначают, заменяя аналогом, потому что это безопаснее для пациента. Ведь врачи ставят на чашу весов не только эффективность препарата, но и возможные риски, осложнения, которые могут возникнуть из-за его приема.

Вольтарен или Диклофенак?

И Диклофенак и Вольтарен выпускаются в разных формах: таблетки, уколы, гель, и что лучше, и в чем разница между ними здесь спорный вопрос. Вольтарен является наиболее популярным аналогом. Особой разницы между данными препаратами нет, однако , являющийся препаратом иностранного производства, считается более эффективным, потому что лучше усваивается, продолжительность действия активных веществ дольше, что тоже немаловажно, потому что позволяет снять болевой синдром и облегчить состояние пациента. Вольтарен дороже намного. Назначают его при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, мышечных болях. У него тоже есть противопоказания, поэтому решать, что использовать, должен врач.

Диклофенак, если сравнивать его с Мелоксикамом, лучше помогает при артритных, а также при ревматоидных болях. Также в отличие от Мелоксикама, его можно применять при язве желудка. Но, если сравнивать лечебный эффект данных препаратов, у Диклофенака он ниже намного.

Найз или Диклофенак?

У препарата Найз механизм воздействия более избирательный, поэтому побочных эффектов гораздо меньше. Если говорить об эффективности, Диклофинак намного сильнее, но из-за большого количества побочных действий, его часто заменяют Найзом. Болевой синдром быстрее снимает Диклофенак, но, в случае применения Найза, данный препарат не препятствует восстановлению тканей. И противовоспалительное действие у Диклофенака сильнее. Его могут назначить даже детям, но в малых дозах и под контролем врача, в то время как Найз противопоказан возрастной группе до 12 лет.

Найз негативно влияет и на женскую фертильность, поэтому тем, кто хочет в ближайшее время зачать ребенка, также следует отказать от данного препарата, отдав предпочтение Диклофенаку, если других противопоказаний нет.

Если смотреть что лучше из препаратов Найз или Диклофинак, то здесь в какой-то степени первый более щадящий, но поможет, только если боли не очень сильные.

Мовалис или Диклофенак?

Что лучше или Диклофенак в уколах? Можно ответить первый. Мовалис действует мягче, поэтому его чаще назначают. Он прекрасно подходит для длительного применения, а не только для устранения болевого синдрома. У него тоже есть противопоказания, поэтому лучше, чтобы именно врач назначил его.

Состав данных препаратов почти одинаковый. Диклоберл выпускается в Германии, поэтому дороже. Он также выпускается в форме свечей, и его назначают не только при суставных, но и женских болях. Противопоказания идентичны тем, что и в случае с Диклофенаком . И что лучше, Диклоберл или Диклофинак вопрос относительный. Поэтому, перед тем как использовать данный препарат, лучше проконсультироваться со специалистом.

Диклофенак или Кетонал?

Что лучше из этих препаратов? Если сравнивать, какой из них оказывает лучше противовоспалительное действие, то Диклофенак сильнее. А вот болевой синдром быстрее и лучше снимает Кетонал . Но, Кетонал дороже. Чаще всего приобретают крем и мазь Кетонал, чтобы использовать их для обезболивания суставов и растяжений.

Ортофен или Диклофенак?

Ортофен выпускается в виде таблеток, ампул для инъекций, мазей. Данный препарат в основном используют для снятия болевого синдрома и воспаления. Поэтому для длительного применения он не подходит. Препарат также имеет кучу противопоказаний, особенно тем, у кого проблемы с сердечно-сосудистой системой. Поэтому, в некоторых случаях, его нельзя использовать в качестве аналога Диклофенака. Из-за этого сложно сказать, что Ортофен лучше Диклофенака. Все зависит от ситуации, и назначать тот или иной препарат должен доктор.

Индометацин или Диклофенак?

Данный препарат используется не только для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и мышц, но и при простуде, например, отитах и т. д. У него тоже полно противопоказаний, поэтому решать, что лучше, Диклофенак или Индометацин самостоятельно не стоит. В случае если нужно лечить опорно-двигательную систему, растянутые, воспаленные мышцы, врачи чаще назначают местное использование Индометацина в виде гелей. Иногда назначают уколы.

Диклофенак и Мильгамма: применение совместно

Мильгамму обычно назначают в виде инъекций. Ее могут использовать для лечения, либо в качестве общего укрепления. Нередко назначают вместе с Диклофенаком тоже в виде инъекций. Обычно Диклофенак колют утром, а Мильгамму вечером. Это повышает эффективность и ускоряет лечение. Поэтому здесь нет смысла выбирать что лучше: Диклофенак или Мильгамма — они просто дополняют друг друга.

Также стоит учесть, что Диклофенак выпускается в разных формах, которые не всегда взаимозаменяемы. И что лучше Диклофенак в таблетках или уколах, свечах, или достаточно будет мази или геля, нужно смотреть по симптомам и виду заболевания, с которым предстоит бороться.
Об одном из аналогов Диклофенака, препарате Кетонал, на видео:

Остеоартроз, ревматоидный артрит и другие заболевания суставов и позвоночника, протекающие с болевым синдромом и явлениями воспаления.

Особенности: все средства этой группы действуют по схожему принципу и вызывают три основных эффекта: обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий.

У разных препаратов эти эффекты выражены в различной степени, поэтому одни средства лучше подходят для длительного лечения суставных заболеваний, другие - в основном используются как болеутоляющие и жаропонижающие средства.

Наиболее частые побочные эффекты: аллергические реакции, тошнота, боли в животе, эрозии и язвы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важная информация для пациента:

Препараты, обладающие выраженным болеутоляющим действием и значительным количеством побочных эффектов (диклофенак, кеторолак, нимесулид и другие), можно использовать только по назначению врача.

Среди нестероидных противовоспалительных средств выделяют группу так называемых «селективных» препаратов, которые реже оказывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Даже безрецептурные препараты для снятия болевых ощущений нельзя применять длительно. Если они требуются часто, несколько раз в неделю, необходимо обследование у врача и лечение согласно рекомендациям ревматолога или невролога.

В ряде случаев при длительном приеме средств этой группы требуется дополнительный прием ингибиторов протонной помпы, защищающих желудок.

Торговое название препарата	Диапазон цен (Россия, руб.)	Особенности препарата, о которых важно знать пациенту
Действующее вещество: Диклофенак
Вольтарен (Новартис)		Мощный обезболивающий препарат, в основном применяющийся при болях в спине и суставах. Нежелательно использовать длительно, так как препарат обладает многочисленными побочными эффектами. Может негативно влиять на функцию печени, вызывать головную боль, головокружение и шум в ушах. Противопоказан при «аспириновой» астме, нарушениях кроветворения и процессов свертывания крови. Нельзя применять при беременности, кормлении грудью и детям до 6 лет.
Диклофенак (разные производители)
Наклофен (КРКА)
Ортофен (разные производители)
Раптен рапид (Штада)
Действующее вещество: Индометацин
Индометацин (разные производители)	11,4-29,5	Оказывает мощное противовоспалительное и обезболивающее действие. Однако считается достаточно устаревшим, так как лидирует по вероятности развития разнообразных побочных эффектов. Имеет много противопоказаний, в числе которых III триместр беременности, возраст до 14 лет.
Метиндол ретард (Польфа)	68-131,5
Действующее вещество: Диклофенак + парацетамол
Паноксен (Оксфорд лабораториз)	59-69	Мощный двухкомпонентный обезболивающий препарат. Применяется для уменьшения сильных болей и воспаления при артритах, остеоартрозе, остеохондрозе, люмбаго, стоматологических и других заболеваниях. Побочные эффекты - как у диклофенака. Противопоказаниями являются воспалительные заболевания кишечника, тяжелая печеночная, почечная и сердечная недостаточность, период после проведения аортокоронарного шунтирования, прогрессирующие заболевания почек, активное заболевание печени, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст.
Действующее вещество: Теноксикам
Тексамен (Мустафа Невзат Илач Санаи)	186-355	Оказывает мощное анальгезирующее и противовоспалительное действие, жаропонижающий эффект выражен менее отчетливо. Отличительной особенностью препарата является большая продолжительность действия: более суток. Показаниями являются корешковый синдром при остеохондрозе, остеоартроз с явлениями воспаления в суставах, невралгия, боли в мышцах. Имеет ряд побочных эффектов. Противопоказан при кровотечениях из ЖКТ, беременности и в период грудного вскармливания.
Действующее вещество: Кетопрофен
Артрозилен (Домпе фармачеутичи)	154-331	Препарат с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Не оказывает отрицательного влияния на состояние суставного хряща. Показаниями к применению является симптоматическая терапия различных артритов, остеоартроза, подагры, головная боль, невралгия, радикулит, боли в мышцах, посттравматические и послеоперационные боли, болевой синдром при онкологических заболеваниях, болезненные месячные. Вызывает много побочных эффектов и имеет немало противопоказаний, в том числе III триместр беременности и кормление грудью. У детей ограничения по возрасту зависят от торгового наименования препарата.
Быструмкапс (Медана фарма)	161-274
Кетонал (Лек. д. д.)	93-137
Кетонал дуо (Лек. д. д.)	211,9-295
Оки (Домпе фармачеутичи)	170-319
Фламакс (Сотекс)	86,7-165,8
Фламакс форте (Сотекс)	105-156,28
Флексен (Италфармако)	97-397
Действующее вещество: Декскетопрофен
Дексалгин (Берлин-Хеми/Менарини)	185-343	Новый мощный препарат кратковременного действия. Обезболивающий эффект наступает через 30 минут после приема препарата и длится от 4 до 6 часов. Показаниями к применению являются острые и хронические воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, спондилоартрит, артроз, остеохондроз), боли во время месячных, зубная боль. Побочное действие и противопоказания схожи с таковыми у других препаратов. В целом при кратковременном применении по показаниям и в рекомендуемых дозах хорошо переносится.
Действующее вещество: Ибупрофен
Ибупрофен (разные производители)	5,5-15,9	Чаще используется как жаропонижающий препарат и средство для облегчения головной боли. Однако в больших дозировках может также применяться при заболеваниях позвоночника, суставов и для снятия болевых ощущений после ушибов и других травм. Возможны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения, а также головная боль, головокружение, бессонница, повышение артериального давления и ряд других нежелательных реакций. Имеет много противопоказаний. Нельзя использовать в III триместре беременности и при кормлении грудью, в I и II триместре необходимо применять с осторожностью, только по рекомендации врача.
Бурана (Орион корпорейшн)	46,3-98
Ибуфен (Польфа, Медана фарма)	69-95,5
Миг (Берлин-Хеми/Менарини)	71,6-99,83
Нурофен (Рекитт Бенкизер)	35,65-50
Нурофен Ультракап (Рекитт Бенкизер)	116-122,56
Нурофен Экспресс (Рекитт Бенкизер)	102-124,4
Нурофен Экспресс Нео (Рекитт Бенкизер)	65-84
Фаспик (Замбон)	80-115
Действующее вещество: Ибупрофен + парацетамол
Ибуклин (Доктор Редди’с)	78-234,5	Комбинированный препарат, содержащий два обезболивающих и жаропонижающих вещества. Действует мощнее, чем те же препараты, взятые по отдельности. Может использоваться при болях в суставах и позвоночнике, травмах. Однако обладает не слишком выраженным противовоспалительным действием, поэтому для длительного лечения при ревматических заболеваниях не рекомендуется. Имеет много побочных эффектов и противопоказаний. Нельзя использовать у детей до 12 лет, а также в III триместре беременности и при кормлении грудью.
Брустан (Ранбакси)	60-121
Некст (Фармстандарт)	83-137
Действующее вещество: Нимесулид
Найз (Доктор Редди’с)	111-225	Селективный обезболивающий препарат, в основном использующийся при болях в спине и суставах. Может также облегчать боли при месячных, головную и зубную боль. Обладает селективным действием, поэтому оказывает меньше негативного влияния на желудочно-кишечный тракт. Тем не менее имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов. При беременности и кормлении грудью противопоказан, у детей ограничения по возрасту зависят от торгового наименования препарата.
Нимесулид (разные производители)	65-79
Апонил (Медохеми)	71-155,5
Немулекс (Сотекс)	125-512,17
Нимесил (Берлин-Хеми/Менарини)	426,4-990
Нимика (ИПКА)	52,88-179,2
Нимулид (Панацеа Биотек)	195-332,5
Действующее вещество: Напроксен
Налгезин (КРКА)	104-255	Сильнодействующий препарат. Применяется для лечения артритов, остеоартроза, аднексита, обострения подагры, невралгии, радикулита, болей в костях, сухожилиях и мышцах, головной и зубной боли, болях при онкологических заболеваниях и после операций. Имеет довольно много противопоказаний и может вызывать разнообразные побочные эффекты, поэтому длительное лечение возможно только под контролем врача.
Напроксен (Фармстандарт)	56,5-107
Напроксен-акри (Акрихин)	97,5-115,5
Действующее вещество: Напроксен + эзомепразол
Вимово (АстраЗенека)	265-460	Комбинированный препарат, содержащий напроксен с обезболивающим и противовоспалительным действием и ингибитор протонового насоса эзомепразол. Разработан в виде таблеток с последовательной доставкой веществ: в оболочке содержится эзомепразол магния немедленного высвобождения, а в ядре - напроксен замедленного высвобождения, покрытый кишечнорастворимой оболочкой. В результате эзомепразол высвобождается в желудке до растворения напроксена, что обеспечивает защиту слизистой желудка от возможного негативного воздействия напроксена. Показан для облегчения симптомов при лечении остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита у пациентов с риском развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на хорошие защитные свойства в отношении желудка, может вызывать ряд других побочных эффектов. Противопоказан при тяжелой печеночной, сердечной и почечной недостаточности, желудочно-кишечных и других кровотечениях, кровоизлиянии в мозг и ряде других заболеваний и состояний. Не рекомендуется в III триместре беременности, при кормлении грудью и детям до 18 лет.
Действующее вещество: Амтолметин гуацил
Найзилат (Доктор Редди’с)	310-533	Новый нестероидный противовоспалительный препарат с минимальным отрицательным влиянием на слизистую оболочку желудка. Несмотря на ряд возможных побочных эффектов, в целом хорошо переносился пациентами (в том числе и при длительном применении в течение 6 месяцев). Может использоваться как при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, подагра и др.), так и для лечения болевых синдромов другого происхождения. Имеет достаточно много противопоказаний. Не применяется при беременности, кормлении грудью и в возрасте до 18 лет.
Действующее вещество: Кеторолак
Кетанов (Ранбакси)	214-286,19	Один из самых сильнодействующих анальгетиков. Из-за большого количества противопоказаний и побочных эффектов должен применяться эпизодически и только в случаях очень сильной боли.
Кеторол (Доктор Редди’с)	12,78-64
Кеторолак (разные производители)	12,1-17
Действующее вещество: Лорноксикам
Ксефокам (Никомед)	110-139	Оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Показан для кратковременного лечения болевого синдрома, в том числе при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, подагра и др.). Имеет много побочных эффектов и противопоказаний.
Ксефокам рапид (Никомед)	192-376
Действующее вещество: Ацеклофенак
Аэртал (Гедеон Рихтер)	577-935	Обладает хорошим противовоспалительным и обезболивающим действием. Способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, не оказывает негативного влияния на хрящевую ткань. Применяется для уменьшения воспаления и болевого синдрома при люмбаго, зубной боли, ревматоидном артрите, остеоартрозе и ряде других ревматологических заболеваний. Вызывает много побочных эффектов. Противопоказания схожи с таковыми у «Паноксена». При беременности, кормлении грудью и у детей до 18 лет не используется.
Действующее вещество: Целекоксиб
Целебрекс (Пфайзер, Серл)	365,4-529	Один из самых селективных (избирательно действующих) препаратов этой группы, обладающий минимальным негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт. Показаниями к применению являются симптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, боли в спине, костях и мышцах, послеоперационные, менструальные и другие виды боли. Может вызывать отеки, головокружение, кашель, и ряд других побочных эффектов. Имеет много противопоказаний к применению, в числе которых сердечная недостаточность II-IV класса, клинически выраженная ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий и цереброваскулярные заболевания тяжелой степени. Не применяется при беременности, кормлении грудью и в возрасте до 18 лет.
Действующее вещество: Эторикоксиб
Аркоксиа (Мерк Шарп энд Доум)	317-576	Сильнодействующий селективный препарат. По механизму действия, побочным эффектам и противопоказаниям похож на целекоксиб. Показаниями к использованию является остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и острый подагрический артрит.
Действующее вещество: Мелоксикам
Амелотекс (Сотекс)	52-117	Современный селективный препарат с выраженным противовоспалительным действием. Показаниями к применению являются болевой и воспалительный синдром при остеоартрозе, остеохондрозе, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. С жаропонижающей целью и для лечения других видов болей обычно не используется. Может вызывать разнообразные побочные эффекты, однако негативное влияние на желудочно-кишечный тракт меньше, чем у неселективных средств этой группы. Имеет много противопоказаний, в том числе беременность, период кормления грудью и детский возраст до 12 лет.
Артрозан (Фармстандарт)	87,7-98,7
Би-ксикам (Верофарм)	35-112
Мелоксикам (разные производители)	9,5-12,3
Мирлокс (Польфа)	47-104
Мовалис (Берингер Ингельхайм)	418-709
Мовасин (Синтез)	73,1-165

Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.

Н.В. Чичасова, Г.Р. Имаметдинова, А.Е. Каратеев, О.В Степанец, М.Б. Насонова, Е.Л. Насонов. - Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее эффективными симптоматическими лекарственными средствами для лечения ревматоидного артрита (1,2,3,4,5). Основным ограничением для применения большинства НПВП при РА и других заболеваниях является развитие побочных эффектов, наиболее часто со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (2,6,7). По современным представлениям большинство положительных (подавления воспаления, боли, лихорадки) эффектов НПВП связаны с ингибицией циклооксигеназы (ЦОГ-2), а отрицательных (побочных) реакций - с подавлением синтеза ЦОГ-1- изоферментов, регулирующих синтез соответственно "провоспалительных" и "цитопротективных" простагландинов (ПГ) (8,9). В целом симптомы со стороны ЖКТ (НПВП-гастропатия) развиваются у 5-50% пациенты, принимающих НПВП, а серьезные осложнения (желудочно-кишечные кровотечения и перфоративные язвы) - примерно у 13 из 1000 пациентов РА (6) и в определенной степени зависят от свойств самих НПВП. Полагают, что препараты более селективные в отношении ЦОГ-2, чем ЦОГ-1 реже вызывают развитие НПВП-гастропатии (10). Однако, данные, касающиеся селективности НПВП in vitro и in vivo не всегда совпадают с результатами эпидемиологических исследований, касающихся распространенности тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов на фоне их применения (6).

К числу наиболее эффективных НПВП несомненно относится кетопрофен - (2-3(-бензол фенил)-пропионовая кислота. Препарат синтезирован в 1967 году, в 1971 году был признан "молекулой года", а с 1973 года широко используется в клинической практике во всех странах мира (11,12,13), в том числе в России. Одной из наиболее известных форм кетопрофена, зарегистрированных в России, является Кетонал (LEK, Словения).

В многочисленных клинических исследованиях было показано, что по противовоспалительной и жаропонижающей активности кетопрофен (200-300 мг/сут) не уступает, а по анальгетической - превосходит большинство стандартных НПВП (11,12,13). Препарат не является селективным (или специфическим) ингибитором ЦОГ-2 и поэтому не лишен побочных эффектов. Однако, некоторые фармакологические свойства кетонала, такие как быстрая абсорбция в ЖКТ, легкое проникновение в полость сустава, длительная задержка препарата в синовиальной жидкости, короткий период полужизни (до 2-х часов) и быстрая элиминация (13), снижают риск развития серьезных осложнений, в том числе у больных пожилого и старческого возраста (14,15,16). Именно хорошая переносимость позволила разрешить применение кетопрофена в низких дозах (до 75 мг/сут) в качестве безрецептурной лекарственной формы (17).

Целью данной работы явилось 3-х месячное исследование эффективности, переносимости и гастоэнтерологической токсичности (по данным эндоскопии) кетонала у больных РА.

Материал и методы.

Кетонал был назначен 24 пациентам (женщин) с достоверным диагнозом РА, по критериям Американской коллегии ревматологов (18), клиническая характеристика которых представлена в таблице 1. Возраст больных колебался от до лет, а продолжительность болезни от до лет. Большинство больных были серопозитивны по ревматоидному фактору, имели умеренную активность и функциональную недостаточность РА и 2-3 рентгенологические стадии заболевания. У двух третей наблюдались различные внесуставные (системные) проявления болезни. Базисная терапия включала метотрексат (у),

До начала исследования и через 3 месяца приема кетонала всем больному проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В ряде случаев при выявлении эрозивных или язвенных поражений желудка и/или двенадцатиперстной кишки до начала применения кетонала ЭГДС проводилась и в более ранние сроки.

Кетонал назначался больным в трех лекарственных формах: таблетки - кетонал-форте по 100 мг, кетонал-ретард по 150 мг и свечи, содержащие 100 мг препарата. Суточная доза препарата у 27 больных составила 300 мг, у 2 больных - 200 и 250 мг. Количество больных, получавших кетонал-форте и кетонал-ретард было одинаковым - по 11 больных. ? пациентам, у которых при эндоскопии было выявлены эрозии в верхних отделов ЖКТ, кетонала был назначен в свечах назначали при. Одна пациентка, имеющая язву антрального отдела желудка, получала кетонал-ретард 300 мг/сутки из-за непереносимости НПВП в свечах.

Результаты лечения кетоналом оценивалась по динамике показателей суставного синдрома: счет боли (СБ), суставной индекс (СИ), индекс припухлости (ИП) по модифицированной методике Ritchie c пересчетом по коэффициентам Lansbury, суставной счет (СС), продолжительность утренней скованности (мин), функциональный индекс Lee и общей оценке эффективности лечения по мнению врача и больного по 4-бальной шкале.

Базисная терапия не менялась, а внутрисуставное введение глюкокортикоидов не проводилось в течении не менее 2-х месяцев до начала лечения кетоналом и всего времени проводимого исследования.

Статистический анализ включал оценку динамики количественных параметров суставного синдрома по методу сопряженных пар с применением критериев Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

Из 24 пациентов, включенных в исследование, 5 больных прекратили прием препарата из-за развития побочных реакций в течении первых 3 недель лечения кетоналом. Через 3 месяца испытание закончили 19 (79%) из 24 пациентов. При индивидуальном анализе эффективности кетонала по мнению врача и пациента у 13 (76%) из 17 больных отмечен клинический эффект.

Динамика показателей суставного синдрома у этих 13 пациентов представлена в таблице 2. Отмечено статистически достоверное уменьшение всех проявлений суставного синдрома за исключением счета боли по Ritchie и продолжительности утренней скованности. 4 (17%) больных отметили, что кетонал по эффективности превосходит другие НПВП (диклофенак натрия, ибупрофен и мелоксикам (мовалис), а по мнению остальных - не уступает диклофенаку натрия. Эти данные подтверждают результаты других авторов (11), свидетельствующие о том, что по клинической эффективности кетонал не уступает, а в ряде случаев превосходит другие НПВП.

В ряде случаев изменение лекарственной формы кетонала приводило к нарастанию клинической эффективности препарата. Так, у 2-х больных замена кетонала-форте на кетонал-ретард, а у 1-го - свечей на кетонал - форте в эквивалентных суточных дозах, привела к заметному нарастанию эффекта.

Симптоматические побочные эффекты отмечены у 5 (21%) из 24 больных (таблица 3). Из 3 больных, у которых отмечались тошнота, гастралгии, изжога, чувство тяжести в эпигастральной области, двое получали кетонал-ретард (300 мг/сутки), одна - кетонал-форте (300 мг/сутки). У 1 больной через 3 дня от начала применения свечей (300 мг/cутки) возникли боль в прямой кишки. У одной больной, в течение 14 дней получавшей комбинацию кетонала-ретард и форте в суточной дозе 250 мг, отмечено появление головных болей, сонливости, снижения аппетита, кровоточивости десен. В 4 случаях побочные эффекты были причиной отмены кетонала, а у одной была изменена лекарственная форма препарата (). Проведенный анализ показал, что у одной больной развитие побочных эффектов потенциально могло быть связано с сопутствующей базисной терапией метотрексатом (перорально). У другой пациентки отмечена субъективная непереносимость всех ранее назначаемых НПВП, включая, а еще у одной больной имело место амилоидное поражение слизистой ЖКТ.

При ЭГДС, проведенной до начала исследования только у 1 пациентки не было обнаружено признаков патологии ЖКТ, у 20 (83%) отмечены явления поверхностного гастрита и/или бульбита. Среди них у 8 (33%) больных были выявлены более серьезные повреждения слизистой ЖКТ, включая эрозии слизистой желудка (у 3 больных), язва желудка (у больных), язва двенадцатиперстной кишки (у больных), причем у 2х множественные.

У 3 больных через 3 месяца лечения была выявлена отрицательная динамика. У двух больных с явлениями гастрита и бульбита на начала лечения на фоне приема кетонала-ретард (300 мг/сут) или кетонала-форте (200 мг/сут) выявлены множественные эрозии слизистой желудка (1) и луковицы 12-перстной кишки (1). Еще у одной больной, получавшей кетонал-ретард (300 мг/сут) без признаков патологии до начала лечения кетоналом, выявлены эндоскопические признаки гастрита и бульбита и одна поверхностная эрозия антрального отдела желудка.

7 больным с эрозиями или язвами ЖКТ были назначены свечи кетонала (300 мг/cут), а одной пациентке из-за непереносимости свечевой формы НПВП в анамнезе был назначен кетанал-ретард (мг/сут). У всех больных с эрозивным гастритом и одиночной язвы через 1 месяц при контрольном эндоскопическом исследовании отмечено заживление эрозивных изменений слизистой и рубцевание язв. У пациента с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, через месяц на фоне приема свечей кетонала отмечено рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки, а еще через 2 месяца - рубцевание язвы желудка. Трем больным с нормализацией эндоскопической картины слизистой желудка на фоне свечей кетонала, лечение было продолжено кетоналом. При этом отрицательной динамики при эндоскопическом исследовании через 2 месяца у двух пациентов не отмечено, однако у одного больной отмечен рецидив язвы и возникновение множественных эрозий слизистой желудка. Тем не менее следует подчеркнуть, что больная в течении длительного времени страдает постоянно рецидивирующей формой язвенной болезни с рецидивами НПВП-гастропатии на фоне приема других НПВП (диклофенак натрия, пироксикам, флугалин).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных РА кетонал проявляет выраженную анальгетическую и противовоспалительную активность, сопоставимую с другими НПВП. (19,20). Интересно, что по данным J.Walker и соавт. (20) среди больных, страдающих РА и остеоартритом, число "отвечиков" на стандартную дозу кетопрофена выше, чем пероксикама. При этом у больных РА "отвечающих" на кетопрофен, до назначение препарата отмечено достоверное увеличение концентрации фактора некроза опухоли (ФНО)-a, более низкая СОЭ и количество лимфоцитов в периферической крови, а также тендееция к увеличению концентрации растворимого антагониста интерлейкина (ИЛ)-1 и ИЛ-6, по сравнению с больными, не "отвечающими" на кетопрофен. Эти данные свидетельствуют о потенциальной возможности прогнозирования эффективности НПВП, в том числе кетопрофена. Следует также подчеркнуть, что кетопрофен обладает некоторыми уникальными механизмами, обеспечивающими его высокую противовоспалительну и анальгетическую активность, не связанную с подавлением синтеза ПГ в зоне воспаления. (11,21,22,23).

Кетонал имеет удовлетворительную переносимость. Субъективные гастроэнтерологические побочные эффекты, приведшие к отмене препарата имели место только у 5 пациентов, главным образом при приеме кетонала-ретард. Это соответствует данным литературы о частоте диспепсии (5-20%) на фоне лечения другими НПВП (24), в том числе селективные и специфическими ингибиторами ЦОГ-2 (25). Частота развития эрозивного гастрита на фоне лечения кетоналом (20%) по данным эндоскопии не только не превышает встречаемость (10-25%) соответствующих проявлений на фоне лечения другими НПВП (26), Сходные результаты, касающиеся о хорошей переносимости кетопрофена получены и другими авторами. Так например по данным X. Le Loet и соавт. (15), которые оценивали безопасность кетопрофена (200 мг/сут в течении 1 мес) у 19800 больных остеоартритом или РА (большинство возрасте около 60 лет), отличная переносимость препарата была зарегистрирована в 60, 8% случаев, а плохая - только у 5,1% больных. В целом, побочные эффекты были зарегистрированы в 15,3% случаев, но прерывание лечение имело место только у 4,5% пациентов. Примечательно, что общая частота побочных эффектов у лиц пожилого возраста была такая же, как и у больных молодого возраста. В исследовании S. Arone (16), проведшем длительное (12 мес) исследование переносимости кетопрофена (200 мг/сут) у 465 больных РА и ОА в возрасте 62-95 лет. Частота гастроентерологических побочных эффектов составила 18%, у 4% пациентов зарегистрированы побочных эффекты со стороны ЦНС, у 2% - поражение кожи. Среди 13,3% больных, прервавших лечение, в 11,2% случаев это было связано с поражением ЖКТ. Не отмечено связи между развитием побочных эффектов возрастом и кумулятивной дозой. В исследовании M. Schattenkirchner (14), который суммировал результаты многоцентрового испытания кетопрофена у 823 больных (620 женщин и 203 мужчины) в возрасте старше 62 лет (средний возраст 72 года) в течении 12 мес. К концу исследования 63,3% больных продолжали принимать препарат. Какой-либо побочный эффект имел место у 38,2% больных, в большинстве случаев поражение ЖКТ (28,2%). Однако, тяжелое поражение ЖКТ имело место только у 1,7% больных. Все побочные эффекты обычно развились в течении первых 3 мес. Примечательно, что в целом частота тяжелого поражения ЖКТ (1,7%) была ниже, чем на фоне лечения другими НПВП (2-4%). Ни у кого из больных не зарегистрованы других тяжелых побочные эффекты, описанные на фоне лечения НПВП, таких как гепатит, поражение глаз, нарушение кроветворения, кожные реакции (синдром Лайела и синдром Стивенса-Джонсона) и смертельных исходов, связанных с лечением кетопрофеном. Приемлемая безопасность кетопрофена подтверждается данными Комитета по контролю за безопасностью препаратов в Великобритании (1986 г) и в США (1997 г).(таблица 1 и 2). Видно, что среди других НПВП, кетопрофен занимает третье место по общей безопасности и второе - по частоте смертельные побочные эффекты. Все эти данные в целом соответствуют результатам наших исследований, свидетельствующих об отсутствии развития тяжелых как гастроэнтерологических, так не гастроэнтерологических побочных эффектов на фоне лечения кетоналом.

Таким образом, полученные нами результаты и данные литературы свидетельствуют о том, что кетонал не уступает по эффективности и безопасности другим "традиционными" НПВП (диклофенак, ибупрофен), рекомендованным к применению для лечения РА. Это свидетельствуют о целесообразности его более широкого использования в клинической практике. Однако, поскольку не фоне лечения кетоналом, как и другими традиционными НПВП, могут развиваться гстроэнтерологические побочные реакции, больные, имеющие факторы риска НПВП-гастропатии, нуждаются в тщательном наблюдении, в том числе и проведении эндоскопического исследования.

Параметры		Число больных
		абс	%
Пол	мужской	2	7
	женский	27	93
Средний возраст больных (годы)		50,2±
Средняя длительность РА (мес.)		72,4±
Степень активности	I	4	14
	II	21	72
	III	4	14
Системные проявления	с преимущественным поражением суставов	22	24
	с системными проявлениями	22	76
Рентгенологическая стадия	I-II a	5	17
	II б - III a	17	59
	III б- IV	7	24
Наличие РФ	серопозитивные	5	17
	серонегативные	24	83
Степень функциональной недостаточности	I	11	38
	II	18	62
	III	0	0

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (переделать на 24 человека)

Показатель	До	После	Р
Счет боли Ritchie
Счет боли Lansbury
Суставной индекс Ritchie
Суставной индекс Lansbury
Индекс припухлости Ritchie
Индекс припухлости Lansbury
Суставной счет
Число припухших суставов
Утренняя скованность (мин)
Функциональный индекс Lee (баллы)
СОЭ (мм/час)

Таблица 2. Динамика показателей суставного синдрома и СОЭ у больных,
ответивших на лечение кетоналом. (пересчитать по Манну-Вилкоксону-Уитни).

Таблица 3. Характер побочных реакций, возникших на фоне лечения кетоналом

Препарат	Тяжелое поражениеЖКТ	Обще число тяжелых побочных реакций	Частота смертельных случаев
Пироксикам	58,7	68,7	6,2
Дифлунисал	33,5	47,2	3,5
Напроксен	32,8	41,1	5,6
Флюрбипрофен	24,7	35,8	3,3
Сулиндак	23,9	53,4	5,1
Диклофенак	20,9	39,4	3,1
КетопрофеН	33,2	38,6	1,6
Ибупрофен	6,6	13,2	0,7

Таблица 4. Частота осложнений на фоне лечения НПВП (27).

Препарат	Число больных в год	Абсолютное число осложнений	Частота
Диклофенак	1042	12	0,93 (0,43-1,51)
Ибупрофен	1999	19	0,94 (0,55-1,38)
Кетопрофен	506	7	0,96 (0,31-1,78)
Аспирин	6201	74	1,13 (0,88-1,43).
Напроксен	3364	38	1,20 (0,77-1,64)
Флурбипрофен	251	4	1,24 (0,16-3,18)
Пироксикам	1592	24	1,39 (0,85-2,01)
Индометацин	968	28	2,96 (1,97-4,31)

Таблица 5. Частота гастроэнтерологических побочных эффектов НПВП у 19289 больных (28).

Литература:

1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. Москва. М-Сити. 1996, 345 стр.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). Издательство "Анко", Москва, 2000, 143 стр.
3. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит: терапевтические проблемы. Врач 1999;5:7-10.
4. Brooks P.M., Day R.O. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: differences and similarities. N. Engl. J. Med., 1993;324:1716-1729.
5. Brooks P.M. Treatment of rheumatoid arthritis: from symtomatic reliefe to potential cure. Br. J. Rheumatol., 1998; 37L1265-1272.
6. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е.. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин. медицина 2000, 3:4-10.
7. Wolf M.M., Lichtenstein D.R. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N. Engl. J. Med., 1999;340:1888-1899.
8. Насонов Е.Л. Ингибиторы циклооксигеназы 2: современная концепция. Терапевт. архив 1999;11:54-57.
9. Crofford L.J., Lipsky P.E., Brooks P., et al. Basic biology and clinical application of specific cyclooxigenase-2 inhibitors. Arthritis Rheum., 2000; 43:4-13.
10. Hawkey C.J. COX-2 inhibitors. Lancet 1999;353:307-314.
11. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Кетопрофен: новые аспекты применения в клинической практике. Российская ревматология, 1999;3:9-16.
12. Veys E.M. 20 years experience with ketоprofen. Scand. J. Rheumatol. 1991 (Suppl. 90): 1-44. 55.
13. Williams R.L., Upton R.A. The clinical pharmacology of ketoprofen. J.Clin. Pharnacol. 1998;28:13-22.
14. Schattenkirchner M. Long-term safety of ketoprofen in an eldery population of arthritis patients. Scand. J. Rheumatol. 1991; 91;(suppl): 27-36. 32.
15. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the eldery: a prospective study on 20000 patients. Scand. J. Rheumatol. 1989;83:21-27.
16. Arone S. Long term study of ketoprofen SR in eldery patients. Scand J. Rheumatol. 1989;83:15-19..
17. Garnett W.R. Proper choice and use of OTC analgesics. OTC analgesic use. Special report. 1996; 59-67.
18. Arnrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rhumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1988;31:315-324.
19. Simon L.S., Strand V. Clinical response to nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum., 1997;40:1940-1943.
20. Walker J.S., Sheather-Reid R.B., Carmoody J.J., et al. Nonsteroidal antiinflamotory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Support for the concept of "responder" and " nonresponder"/ Arthritis Rheum., 1997;40:1944-1954.
21. Diaz-Gonzalez F., Sancher-Madrid F. Inhibition of leukocyter adhesion: an alternative mechanism of action for anti-inflammatory drugs. Immunol. Today 1998; 19: 169-172.
22. McCormack K. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing. Pain. 1994;59:9-43.
23. McCormack K., Urquhat E. Correlation between nonsteroidal anti-inflammatory drug efficacy in a clinical pain model and the dissiciation of their anti-inflammatory and analgesic properties in animal model/ Clin. Drug. Invest. 1995; 9: 88-97.
24. Singh G., Ramey D.R., Morfield D., et al. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal antiinflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis: a prospective observational cohort study. Arch. Intern. Med., 1996;156:1530-1536.
25. Brooks P., Emery P., Evans J.F., et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase-1 and cyclooxigenase-2. Rheumatology 1999;38:779-788.
26. Roth S.H., Bennett R.E. Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Arch. Intern. Med., 1987;147:2093-2100.
27. Adams S.S. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, plasma half-life and adverse reactions. Lancet 1987;2:1204-1205.
28. Singh G., Terry R., Ramey D.R., et al. Comparative GI toxicity of NSAIDs. Arthritis Rheum. 1997;40 (Suppl.): S115

Please enable JavaScript to view the

Нестероидные, то есть негормональные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для подавления воспалительных реакций в организме.

Одним из первых препаратов этой группы, появившимся в. и получившим широкую известность, был применяемый и по сей день аспирин, или ацетилсалициловая кислота. В XX в. нестероидные противовоспалительные средства стали популярны у врачей практически всех специальностей благодаря своим жаропонижающим, обезболивающим, противоревматическим свойствам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективно уменьшают воспаление и за счет этого ощутимо уменьшают как боли в суставах при артрозах и артритах, так и боли в спине при заболеваниях позвоночника. В момент обострения заболевания противовоспалительные средства, назначенные в адекватной дозе, могут принести больному существенное облегчение.

Однако применяя нестероидные противовоспалительные средства, необходимо помнить, что все они имеют серьезные противопоказания и при длительном применении могут давать существенные побочные эффекты.

Их нельзя применять (по крайней мере в виде таблеток и инъекций) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенном колите и гастрите. В случаях крайней необходимости можно порекомендовать применение НПВП при заболеваниях желудка и кишечника лишь в виде ректальных свечей. Всасываясь в прямой кишке, нестероидные противовоспалительные средства в виде свечей в меньшей степени влияют на желудок и тонкий кишечник, чем таблетки и инъекционные растворы. Но зато свечи противопоказаны тем людям, которые имеют заболевания прямой кишки: геморрой, трещины или полипы.

Осторожность при использовании НПВП нужно соблюдать тем людям, которые перенесли серьезные заболевания печени и почек (или страдают ими в настоящий момент). Все перечисленные противопоказания являются общими для всех НПВП, но существуют еще и индивидуальные для каждого препарата противопоказания, о которых можно узнать из справочников или листка-вкладыша, прилагаемого к лекарству.

Каждый из нестероидных противовоспалительных препаратов к тому же способен провоцировать побочные эффекты, такие, например, как тошнота, боли в подложечной области, головокружение, сонливость и головная боль, расстройства стула и аллергические реакции.

Это, конечно, не значит, что подобные побочные реакции возникнут сразу и обязательно у всех. Существует масса людей, которые принимают НПВП годами, и у них не появляется никаких негативных ощущений, но опасность развития побочных явлений и осложнений при длительном многомесячном или многолетнем приеме НПВП все-таки достаточно высока.

Поэтому при употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов советую соблюдать несколько правил:

Внимательно изучите инструкцию и строго придерживайтесь предписаний по употреблению лекарства;

Принимая таблетки или капсулы, запивайте их целым стаканом воды, чтобы предохранить слизистую оболочку желудка от раздражения;

После приема таблеток или капсул постарайтесь не ложиться в течение 20-30 минут. Сила тяжести способствует прохождению таблетки через пищевод;

Не употребляйте спиртные напитки, так как совместное употребление алкоголя и НПВП увеличивает риск возникновения желудочных заболеваний;

При беременности НПВП лучше не употреблять. В случае крайней необходимости в нестероидных противовоспалительных препаратах беременная женщина должна проконсультироваться с врачом и взвесить все «за» и «против» их применения;

Не принимайте в один день два разных нестероидных противовоспалительных препарата. Положительный эффект при этом не увеличивается, а вот побочные суммируются. Лучше по согласованию с врачом увеличить дозу одного препарата, чем использовать разные НПВП одновременно;

Если какой-либо из препаратов не помогает, проверьте правильность (достаточность) дозы лекарства. Очень может быть, что вы принимали препарат в меньшей дозе, чем положено. Иногда это происходит случайно, по ошибке, а иногда врачи сознательно начинают лечение с минимальных доз;

Если один из нестероидных противовоспалительных препаратов не оказывает необходимого действия, попробуйте сменить препарат: очень может быть, что новое средство окажется для вас более эффективным.

Однако при смене препарата надо постараться учесть одно обстоятельство. Поменяв диклофенак на вольтарен или ортофен, вы скорее всего не заметите никаких изменений. То же самое произойдет, если вы предпочтете метиндол индометацину или бруфен ибупрофену. Ведь несмотря на разницу в названиях речь идет о препаратах с одинаковыми составами. Просто эти препараты произведены разными фирмами и поэтому зарегистрированы под различными торговыми марками. В ряде случаев таким образом фирмы пытаются выделить свое лекарство среди прочих, но иногда речь, видимо, идет о маленьких хитростях фармацевтов.

К примеру, вы попробовали лечиться кетопрофеном, и он вам не помог. Вы купите его еще раз? Сомневаюсь. Зато вполне вероятно, что теперь вы выберете профенид или кетонал, или кнавон. При этом вам вряд ли придет в голову, что каждый раз вы покупаете один и тот же препарат, но под разными названиями.

Можно ли избежать подобного недоразумения, не имея медицинского образования? Да, можно, но для этого потребуется ваше внимание. Каждая фирма обязана указывать на упаковке не только торговое название препарата, но и его действующее вещество. Любая фирма это и делает, только торговое название подается броска и ярко, крупным шрифтом, а действующее вещество указывается «на отшибе» и, как правило, мелким шрифтом.

Ваша задача - разыскать указание на состав лекарства и его действующее вещество и зафиксировать его у себя в памяти или блокнотике. Тогда, запомнив, что вы принимали, скажем, кетонал, в состав которого входит кетопрофен, вы уже не станете покупать профенид, потому что в его составе обнаружите тот же кетопрофен. Поэтому теперь вы остановите свой выбор, например, на диклофенаке, который еще не принимали. И опять же после диклофенака вы не кинетесь покупать вольтарен, потому что основой вольтарена является… диклофенак.

Конечно, как и из любого правила, из этого тоже бывают исключения. Может случиться такое, что препарат одной фирмы помогает, а точно такое же лекарство от другого производителя вызывает побочные явления. Подобная парадоксальная реакция обычно бывает связана с наполнителем таблетки, то есть тем веществом, которое придает таблетке форму и объем. В составе наполнителя может оказаться вещество, плохо воспринимаемое именно вашим организмом. А так как состав наполнителей у каждой фирмы индивидуален, то наполнитель другой фирмы для вас, возможно, окажется более подходящим.

Другой причиной несхожести результата действия лекарства может оказаться разница в дозировке. Надо заметить, что в своем большинстве люди на этот нюанс внимания не обращают вовсе. Когда я спрашиваю пациентов о том, в какой дозе они принимали препарат, то часто слышу нечто вроде: «Доктор, я точно не помню, но это были такие маленькие желтенькие таблетки». Приходится объяснять, что маленькие таблетки могут содержать большую дозу лекарства, и наоборот, таблетки больших размеров иногда на 90% состоят из наполнителя. Поэтому, чтобы опять не попадать впросак, зафиксируйте в памяти или блокноте не только название действующего вещества, но еще и его дозу.

Ведь если вы, к примеру, принимали диклофенак в дозе 25 мг, пусть даже и 3 раза в день, эффект скорее всего будет незначительным - доза для взрослого человека маловата. А стоит перейти на прием таблеток по 100 мг (все того же диклофенака), и вам может хватить одной такой таблетки на целый день.

К тому же многие фирмы теперь выпускают специальные ретардированные формы лекарств , то есть препараты продолжительного действия. Особенность любого ретард-препарата заключается в том, что он всасывается из желудка и кишечника не сразу, а постепенно, и в результате его действие как бы распределяется на целый день. Таким образом, вместо того чтобы пить лекарство 3-4 раза в день, вам будет достаточно принять его однократно, но в ретардированном виде. Подобное свойство препарата обычно бывает отражено на упаковке. Например, пролонгированная форма вольтарена так и называется «вольтарен-ретард».

Итак, теперь, когда мы с вами выяснили, что надо обращать внимание и на состав лекарства, и на дозу действующего вещества, я перечислю наиболее часто используемые торговые названия основных нестероидных противовоспалительных препаратов.

Диклофенак продается под названиями ортофен, вольтарен, диклофен, диклонак, диклонат, диклоран, диклобене, раптен, наклофен, артрозан и др.

Индометацин продается под названиями метиндол, индомин, индотард, индобене, ревматин, интебан и др.

Ибупрофен входит в состав препаратов нурофен, бруфен, болинет, бурана, реумафен, а бутадион - в состав реопирина и пирабутола.

Пироксикам выпускается в виде препаратов пирокам, роксикам, пирокс, эразон, а лорноксикам продается под названием ксефокам.

Кетопрофен продается под названиями кетонал, флексен, артрозилен, профенид, кнавон.

Кеторолак выпускается в виде препаратов кеторол, кеталгин, долак, адолор.

Надо сказать, что, несмотря на многочисленность приведенных названий, это еще далеко не полный список. Даже у меня, врача со стажем, при изучении стенда с НПВП в аптеке, разбегаются глаза от различных модификаций препаратов, вариантов их названий и разброса цен. Но мы с вами теперь будем смотреть только на состав действующего вещества в лекарстве, его дозу и стоимость препарата. Таким образом нам удастся выбрать наиболее подходящее средство по самой низкой из предложенных цен.

2. Селективные противовоспалительные препараты.

Последние два десятка лет сразу несколько фармакологических компаний вели разработку таких нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, устраняя воспаление и боль, имели бы минимум побочных эффектов. В результате была получена группа лекарств, названных селективными противовоспалительными средствами. Еще их называют ингибиторами СОХ-2 (ингибиторами циклооксигеназы-2).

Селективные средства гораздо реже дают неприятные побочные эффекты, почти не вызывают осложнений и не оказывают отрицательного воздействия на структуру суставного хряща. Их можно пить длительно, даже курсами от нескольких недель до нескольких лет (естественно, только под контролем врача).

Одним из наиболее ярких представителей селективных противовоспалительных средств является препарат мовалис . Он действует мягче «классических» противовоспалительных средств, имеет меньшее количество противопоказаний и гораздо реже дает неприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Учитывая вышесказанное, мовалис разумнее всего применять в тех случаях, когда нам необходимо воздействовать на воспаление и боль в течение длительного времени. Как правило, такая необходимость возникает при лечении артроза коленных или тазобедренных суставов, болезни Бехтерева, псориатического и ревматоидного артритов.

Мовалис выпускается в таблетках по 7,5 и 15 мг (0, 0075 и), в свечах по 15 мг, и в ампулах для внутримышечного введения по 15 мг.

Мовалис удобен в применении - одной таблетки или свечи препарата достаточно на весь день, то есть его нужно принимать один раз в сутки: утром или на ночь. А для наиболее острых случаев разработана инъекционная форма мовалиса для внутримышечных введений. В тех ситуациях, когда нам необходимо быстро купировать приступ интенсивных болей в суставе, можно в течение первых 5-7 дней применять мовалис в инъекционной форме, а затем перейти на прием аналогичных таблеток, которые в дальнейшем больной будет принимать необходимое время.

Другие современные селективные противовоспалительные препараты, продающиеся в России: нимулид (он же найз), целебрекс , аркоксия .