Методы клинического исследования. Клинические методы обследования Состояние сознания больного

Май 19 2019

Общее исследование начинают после регистрации и сбора анамнеза. Оно включает определение габитуса, кожи, лимфатических узлов, слизистых оболочек и измерение температуры тела.

Определение габитуса. Под габитусом понимают внешний вид животного в момент исследования: положение тела в пространстве, упитанность, телосложение, конституция и темперамент.

Положением тела у здоровых животных может быть естественно стоячим или естественно лежачим, при некоторых заболеваниях оно бывает вынужденно лежачим или стоячим. Вынужденное положение характеризуется тем, что животные не могут быстро изменить его в соответствии со сменяющейся обстановкой. Так, вынужденное лежачее положение отмечается при некоторых лихорадочных заболеваниях, когда собаки и кошки лежат, забившись в угол, и не поднимаются или поднимаются при окрике.

Под телосложением понимают степень развития мускулатуры и костяка. При оценке его учитывают возраст и породу животного. Различают слабое, среднее и сильное телосложение.

При сильном телосложении у животных грудная клетка широкая и глубокая, ноги крепкие, сильные, ребра крутые с широкими межреберными промежутками.

При среднем телосложении хорошо очерчены мышцы плеча, бедра, конечностей, костяк крепкий.

Слабое телосложение характеризуется плохим развитием мускулатуры, тонкой и длинной шеей, узкой грудной клеткой, длинными тонкими конечностями.

Упитанность собак и кошек определяют путем осмотра и пальпации. У короткошерстных животных упитанность определяют осмотром наружных форм тела, а у длинношерстных - пальпацией. Различают хорошую, удовлетворительную и неудовлетворительную упитанность. При хорошей упитанности животные имеют округлые контуры тела, при неудовлетворительной - угловатые, при удовлетворительной - мышцы развиты умеренно, отложение подкожного жира прощупывается у основания хвоста, в коленной складке.

Конституция животного - это совокупность анатомо-морфологических особенностей организма, имеющих в своей основе наследственные и приобретенные свойства, определяющее как функциональные, так и реактивные его возможности под влиянием факторов внешней среды. Различают четыре типа конституции: грубую, нежную, плотную и рыхлую. В основе определения типов лежит развитие костяка, мышц, кожи и подкожной соединительной ткани.

При оценке темперамента обращают внимание на быстроту и степень реакции животного на внешние раздражения, наблюдают за поведением собак, выражением глаз, движениями, ушами и хвостом. В зависимости от указанных факторов различают животных с живым и флегматичным темпераментом. Собаки и кошки с живым темпераментом активно реагируют на внешние раздражения игрой ушами, хвостом, изменением выражения взгляда, положения головы. Движения у них быстрые, энергичные. Но с такими животными следует соблюдать определенные меры предосторожности, так как они могут проявлять агрессивность. Собаки и кошки с флегматичным темпераментом малоподвижны и ленивы.

Исследования кожи собак и кошек

Кожу исследуют путем осмотра и пальпации, определяя состояние шерстного покрова, влажность кожи, ее запах, температуру и эластичность. Осмотром на непигментированных участках устанавливают цвет кожи, ее целостность, характер поражений, а также состояние шерстного покрова (чистота, блеск, плотность прилегания, густота и равномерность).

Пальпацией определяют температуру кожи, ее влажность и эластичность. Для определения температуры кожи пальпируют нос и кончик хвоста и сравнивают с температурой на боковых поверхностях грудной клетки. Влажность кожи определяют поглаживанием ладонью на различных участках тела животного. Осыпание чешуек эпидермиса при этом, отсутствие сального налета на пальцах говорит о сухости кожи. Влажность пальцев после пальпации указывает на потение, а наличие сального налета на мякишах пальцев - на умеренную влажность кожи. Для определения эластичности кожи на спине ее собирают в складку, оттягивают, а затем отпускают, стараясь удержать за находящиеся между пальцами волосы. У здоровых животных распрямление складки происходит сразу же. Потеря или понижение эластичности сопровождается задержкой этого процесса, при этом, если между пальцами не осталось или осталось менее 10 волосков, считается, что волос хорошо удерживается в коже.

Исследование слизистых оболочек. У собак и кошек исследуют конъюнктиву, слизистую оболочку носа и рта. При этом обращают внимание на их цвет, целостность, наличие наложений, кровоизлияний и секрецию.

У плотоядных конъюнктива бледно-розовая, но при возбуждении животных она становится розово-красной. Слизистая ротовой полости бледно-розовая, очень часто имеет темную пигментацию. Исследование слизистой носовой полости затруднено из-за узких носовых отверстий и небольшой подвижности крыльев носа, поэтому при необходимости прибегают к помощи риноскопа.

Для исследования конъюнктивы накладывают большой палец одной руки на верхнее веко, а другой - на нижнее. Затем надавливают на нижнее, одновременно оттягивая вверх верхнее веко. Для исследования слизистой нижнего века проводят надавливание на верхнее, а нижнее оттягивают вниз.

При анализе слизистой оболочки ротовой полости осматривают губы, щеки, десна, язык и твердое небо. Для этого у собак открывают ротовую полость с помощью двух тесемок, наложенных на верхнюю и нижнюю челюсти позади клыков, или же владелец собаки подводит руку под нижнюю челюсть, охватывают ее, надавливая пальцами на щеки. Щеки вдавливаются между коренными зубами, собака открывает рот и не может его закрыть.

Измерение температуры тела собак и кошек

Термометрия является объективным методом исследования, облегчающим диагностику заболеваний.

Измеряют температуру тела у собак и кошек максимальным ртутным термометром. Перед введением его встряхивают, придерживая ртутный резервуар указательным пальцем, после чего смазывают маслом или вазелином. Лучше место для измерения температуры тела - прямая кишка, куда термометр вводят легким вращательным движением, фиксируя его затем на хвосте с помощью жома-нахвостника. Животных во время этой процедуры держат за голову Время измерения - 8-10 мин.

Нормальная температура тела у собак колеблется в пределах 37,5-39,0 °С, а у кошек 38-39,5°С.Следует иметь в виду, что она зависит от возраста, пола, породы, внешней температуры. У щенят, котят, сук и кошек температура выше, чем у взрослых и самцов. Минимальные показатели ее отмечаются во второй половине ночи, а максимальные регистрируются в вечерние часы.

Исследование органов кровообращения собак и кошек

Сердечно-сосудистая система исследуется путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Исследование сердца. Сердце у плотоядных располагается в пределах от 3-го до 7-го ребра, при этом 3/7 сердца находится в правой стороне грудной клетки. По переднему краю 3-го ребра проходит передняя граница, верхняя - на 2-3 см ниже горизонтальной линии лопатко-плечевого сустава, а задняя доходит до 7-го ребра.

Исследование сердца животых начинают с осмотра и пальпации сердечной области с целью определения сердечного толчка, при осмотре области которого замечают колебательные движения грудной клетки. Методом пальпации сердечный толчок исследуется в стоячем положении животного. Определяют его ритм, силу, локализацию и распространение. Наиболее интенсивно сердечный толчок ощущается в области 5-го межреберья в нижней трети грудной клетки. Справа он ощущается слабее и фиксируется в 4-5-м межреберье.

Перкуссию области сердца проводят с целью установления границ органа. Верхнюю границу определяют по задней вертикальной линии анконеусов. Перкуссию начинают от края лопатки и ведут вниз до перехода легочного (атимпанического) звука в притуплённый. Эта линия и является верхней клинической границей сердца. В норме она находится на 1-2 см ниже плечевого сустава. Ниже верхней сердечной границы находится область абсолютной сердечной тупости. Заднюю границу определяет по линии, соединяющей локтевой бугор и маклок, при этом плессиметр перемещают в очередное межреберье ступенчато вверх и назад до перехода звука в легочный. В норме задняя граница сердца у собак достегает 7-го ребра. Кроме этого, при сидячем положении животного перкутируют также покрытую грудной костью часть сердечной области.

При различных заболеваниях может отмечаться увеличение, уменьшение и смещение границ сердца. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии сердца, сердечной водянке, перикардите, расширении сердца, а уменьшение - при альвеолярной эмфиземе, пневмотораксе.

При аусксультации сердца определяют силу и ясность тонов, частоту и ритм, а также наличие или отсутствие шумов. Проводят аускультацию в области 4-6-го межреберий слева и 4-6-го - справа. У плотоядных тоны громкие, четкие, следует иметь в виду, что у них в норме отмечается дыхательная аритмия, а иногда и эмбриокардия, характеризующаяся одинаковыми по силе и тембру тонами сердца с равными паузами. При диагностике пороков сердца методом аускультации следует знать пункты наилучшей слышимости. Таким пунктом для двухстворчатого клапана у собак является 5-е межреберье посредине нижней трети груди, для полулунных клапанов аорты - 4-е межреберье под горизонтальной линией от плечевого бугра, а легочной артерии - слева в 3-м межреберье по верхнему краю грудной кости. Наилучшим местом слышимости правого антриовентрикулярного клапана является 3-4-е межреберье в нижней половине трети груди.

При различных заболеваниях могут отмечаться изменения тонов сердца в виде их усиления, ослабления, акцентирования, ритма сердечных тонов, возникать шумы, связанные с сердечной деятельностью.

Исследование артериального пульса животных

Артериальный пульс исследуют пальпацией мякишами 2-3 пальцев поверхностно расположенных артерий, под которыми имеется твёрдое основание. Обращают внимание на частоту, ритм и качество пульса. Для определения пульса исследуют бедренную артерию в паховой области, плечевую артерию на медиальной поверхности плечевой кости выше локтевого сустава или же артерию сафена непосредственно выше скакательного сустава между ахилловым сухожилием и глубоким сгибателем пальцев. У новорождённых щенят частота пульса в минуту составляет 180-200. У взрослых собак - 70-120, у кошек - 110-130. При определении качества пульса учитывают наполнение артерий, величину пульсовой волны, её форму, напряжение сосудистой стенки. В зависимости от наполнения различают полный пульс (диаметр сосуда в период наполнения в два раза больше толщины двух его стенок) и пульс пустой (просвет артерии меньше толщины двух её стенок).

По величине пульсовой волны судят о кровенаполнении артерии и тонусе сосудистой стенки. В зависимости от величины различают большой пульс, характеризующийся хорошим наполнением артерий, и малый пульс, при котором артерия наполнена плохо, расширения ее почти не выражены и ощущаются пальцами в виде слабых толчков.

О ритме пульса судят по периодичности во времени и правильности чередования его фаз в соответствии с ритмом работы сердца. Исходя из этого, различают ритмичный и аритмичный пульс.

Исследования органов дыхания собак и кошек

Дыхательная система исследуется методами осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. При необходимости прибегают к специальным методам: рентгенографии, рентгеноскопии, флюорографии, плегафонии, ринографии и т. д. Исследованию подвергаются верхние дыхательные пути и грудная клетка.

Исследование верхних дыхательных путей начинают с осмотра носовых отверстий. Обращают внимание на состояние крыльев носа, характер выдыхаемого воздуха, носовых истечений, исследуют придаточные полости носа. При исследовании выдыхаемого воздуха обращают внимание на его запах, который при некоторых заболеваниях может быть гнилостным, сладковатым и т.д. При наличии носовых истечений определяют их характер (слизистые, серозные, гнойные, гнилостные и т. в.), количество (обильные, скудные,) периодичность (постоянные или периодичные), цвет, симметричность.

Исследования придаточных полостей проводят методом осмотра, пальпации и перкуссии. При осмотре устанавливают изменение конфигурации пазух. Пальпацией определяют чувствительность и размягчение костей верхнечелюстных и лобных пазух. Перкуссию пазух проводят обушком перкуссионного молотка без плессиметра. При этом прикрывают ладонью глаз животного с той стороны, с которой проводят исследование. С помощью перкуссии определяют характер звука, по которому судят о наличии экссудата в полостях. У здоровых животных придаточные полости заполнены воздухом и звук при перкуссии бывает коробочным, а при воспалительных процессах (вследствие наличия экссудата), он становится притуплённым и тупым.

Гортань и трахею исследуют методами осмотра, пальпации и аускультации.

При осмотре выявляют наличие деформации и изменение объёма этих органов. При некоторых заболеваниях обнаруживают отёки в области гортани. Внутренний осмотр передних участков гортани можно провести через ротовую полость.

Пальпацию гортани начинают с нижней части шеи, продвигая пальцы вперёд к межчелюстному пространству, ощупывая гортань. При этом определяют её болезненность, температуру, наличие отёчности.

Затем от гортани передвигают пальцы вниз, ощупывая трахею с целью установления изменений её целостности, чувствительности, температуры.

Аускультация гортани и трахеи проводится с помощью фонендоскопа. У здоровых собак при этом прослушивается вдох и выдох, фонетически воспроизводимый, как звук «х», именуемый ларингиальным дыхательным шумом. В области трахеи он называется трахеальным дыханием.

Исследование грудной клетки собак и кошек

Начинают исследование грудной клетки с её осмотра, устанавливая при этом форму и величину, тип, частоту, силу, симметричность и ритм дыхательных движений. Форма грудной клетки у здоровых собак и кошек умеренно круглая. При ателектазе легких она уменьшается в объеме, становится плоской, а при эмфиземе - бочкообразной.

Тип дыхания смешанный-грудобрюшной, хотя у некоторых пород бывает преимущественно грудной. Заболевание дыхательной системы и связанных с ней органов влечет за собой изменение типа дыхания. У животных со смешанным типом дыхания грудной тип может явиться следствием заболевания диафрагмы, грудной водянки; при травме или переломе ребер тип дыхания становится брюшным.

Частота дыхания определяется количеством дыхательных движений в минуту. У собак она колеблется от 12 до 24, а у кошек - 20-30. Подсчитывают количество дыхательных движений по количеству вдохов и выдохов согласно колебаниям грудной клетки или при аускультации трахеи. На частоту дыхания оказывает влияние возраст, порода, конституция и физиологическое состояние животного. У самок и молодых собак дыхание чаще, чем у старых и самцов.

В зависимости от силы дыхание может быть умеренным, глубоким и поверхностным.

Определение симметричности дыхательных движений проводят путем сравнивания экскурсии левой и правой грудной стенки. Для этого становятся впереди животного, чтобы можно было хорошо видеть обе стороны грудной клетки. Равномерная экскурсия грудной клетки с обеих сторон говорит о симметричности дыхания.

Под ритмом дыхания понимают последовательное чередование фаз вдоха и выдоха. При этом вдох, как активная фаза, короче выдоха и соотношение между ними составляет 1:1,6. Наиболее частым нарушениями ритма является одышка. При этом, если она обусловлена нарушением вдоха, говорят об инспираторной одышке, выдоха - экспираторной, а если затруднение дыхания проявляется в обе фазы, то говорят о смешанной одышке.

Пальпацию грудной клетки проводят с целью установления температуры, чувствительности, осязаемых шумов вибрации. Чувствительность определяется путем надавливания костяшками пальцев по межреберным промежуткам. В случае болезненности животные уклоняются от пальпации, проявляют агрессивность.

Температуру и осязаемые шумы вибрации грудной клетки определяют наложением ладони на различные участки её. Местное повышение температуры чаще всего отмечается при плеврите. При фибринозных плевритах, перикардитах, когда поверхность плевры или перикарда становится шероховатой, пальпаторно улавливается своеобразная вибрация грудной клетки.

Перкуссию грудной клетки проводят с целью установления топографических границ легких, обнаружения патологических изменений в них или плевре. Для перкуссии лучше ставить собаку на стол, используя при этом дигитальный метод. Для этого палец одной руки плотно прижимают к грудной стенке в межреберном промежутке, а пальцем другой наносят средней силы удар. Перкуссией определяют заднюю границу легких по линиям маклока, седалищного бугра и лопатко-плечевого сочленения. Перкутируют спереди назад. Задняя перкуторная граница по линии маклока доходит до 12-го ребра, по линии седалищного 11-го бугра - до 11-го, а лопатко-плечевого сочленения - до 9-го. Наиболее часто увеличение границ легкого бывает при альвеолярной или интерстициальной эмфиземе, а уменьшение - при метеоризме кишечника, гипертрофическом циррозе печени и некоторых других заболеваниях.

: 1 - по линии маклока; 2 - по линии седалищного бугра; 3 - по линии лопаточно-плечевого сустава.

Патологические изменения в легких или плевре обнаруживают перкуссией сверху вниз по межреберным промежуткам в пределах установленных границ легкого. При этом у здоровых животных устанавливается атимпанический или ясный легочный звук. При пневмониях, отеки легкого и других патологических состояниях, сопровождающихся заполнением легких жидкостью или скоплением последней в плевральной полости, звук становится притуплённым или тупым. При значительном расширении легких за счет увеличения остаточного воздуха при альвеолярной эмфиземе перкуторный звук становится коробочным, а при образовании в легочной ткани воздушных полостей, что отмечается при интерстициальной эмфиземе, он приобретает характер тимпанического.

Аускультацию грудной клетки проводят с целью установления характера дыхательных шумов. Для этого используют два метода: непосредственный и инструментальный. При непосредственном методе аускультацию проводят невооруженным ухом через простынку или полотенце. Посредственная - осуществляется с помощью фонендоскопа или стетоскопа.

Аускультацию следует проводить в определенной последовательности: начиная с прослушивания участков с наилучшей слышимостью дыхательных шумов с последующим переходом в места с более плохой. Для соблюдения этого правила рекомендуется грудную клетку животного с каждой стороны условно поделить на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Затем верхнюю и среднюю части вертикальной линией делят на две половины. Получается пять зон прослушивания. Аускультацию в них осуществляют в следующем порядке: передне средний участок, задне средний, передне верхний, задне верхний и нижний.

При аускультации грудной клетки здоровых собак прослушивается интенсивный и громкий дыхательный шум во время фазы вдоха и частично в начале выхода. Такой тип дыхания называют везикулярным. Сразу за лопатко-плечевым поясом во время фазы вдоха и выдоха прослушивается громкий дыхательный шум, фонетически напоминающий букву «х» и именуемый бронхиальным дыханием.

При различных заболеваниях может изменяться характер физиологических дыхательных шумов и возникать патологические. Это проявляется в виде усиления или ослабевания везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания на участках, не свойственных для него, возникновения патологических шумов (разнообразные хрипы, шумы трения и плевры др.).

Исследование органов пищеварения собак и кошек

При исследовании органов пищеварения используют методы осмотра, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. При необходимости прибегают к зондированию пищевода и желудка, рентгенографии и рентгеноскопии, лабораторным исследованиям желудочного сока, кала и т. д.

Исследования пищеварительной системы проводят по следующей схеме: акт приема корма и воды, полость рта, глотка, пищевод, живот, желудок и кишки, наблюдение за актом дефекации.

При исследовании акта приема корма и воды обращают особое внимание на аппетит и акт глотания.

Аппетит исследуют, наблюдая за животным во время приема корма. На него оказывают влияние физиологическое состояние животного, окружающая обстановка, качество и вид корма, время кормления. Может отмечаться отсутствие, уменьшение, увеличение, извращение аппетита. Он уменьшается или отсутствует при различных патологиях инфекционного, инвазионного и незаразного происхождения. Усиление аппетита сопровождает некоторые патологии, протекающие с нарушением обмена веществ (сахарный диабет), а также наблюдается в стадии выздоровления после перенесенного заболевания. Извращение аппетита, характеризующееся поеданием несъедобных предметов, отмечается при дефиците в организме минеральных солей, повышенной кислотности в желудке, бешенстве и др.

При заболеваниях центральной нервной системы, поражениях языка, губ, зубов, жевательной мускулатуры отмечается расстройство приема корма и воды, проявляющееся необычной формой этого процесса.

При поражениях глотки и пищевода нарушается акт глотания. Это явление характеризуется болезненностью во время проглатывания пищи. Животные визжат, беспокоятся, иногда может отмечаться выбрасывание пищевых масс через нос (регургитация). Полная невозможность глотания отмечается при параличе глотки, бешенстве, ботулизме, энцефалите.

Рвота может быть следствием перекармливания. В этом случае она чаще всего однократная, рвотные массы соответствуют нормальному содержанию желудка. Частая рвота характерна для поражения слизистой оболочки желудка, отравлений, заболеваний центральной нервной системы, печени и других органов. В этих случаях обращают внимание на цвет и запах рвотных масс.

Исследование полости рта, глотки и пищевода собак и кошек

Полость рта исследуют главным образом путем осмотра. Для внутреннего осмотра захватывают верхнюю челюсть между большим и указательным пальцами, сдавив губу между зубов, а пальцами другой руки несколько оттягивают нижнюю челюсть. С этой же целью у собак применяют ротовой клин Байхера или фиксатор пасти животных (ФПЖ-1). Обращают внимание на слизистую оболочку ротовой полости, ее цвет, влажность, целостность. Осматривают язык, зубы, определяют характер слюнотечения. При исследовании зубов обращают внимание на правильность их стирания, целостность, состояние десен.

Глотку исследуют путем осмотра и пальпации. Для осмотра после постановки зевника шпателем прижимают основу языка к нижнему небу, после чего устанавливают состояние стенок глотки и миндалин. Пальпацию глотки проводят путем сдавливания пальцами обеих рук области верхнего края яремного желоба несколько выше гортани, при этом обращают внимание на болезненность глотки, наличия инфильтрации тканей в ее области и инородных тел в ее полости.

Пищевод исследуют путем осмотра, пальпации, а также постановкой зонда. Осмотром устанавливают проходимость пищевого кома. Пальпацией - чувствительность пищевода, наличие патологических инфильтров, опухолей, инородных тел. Для выявления сужения и закупорки пищевода прибегают к его зондированию. С этой целью у собак используют набор резиновых зондов Шарабрина или же медицинские зонды различных номеров, в зависимости от величины собаки. Для постановки зонда или же «х»-образный зевник системы Шарабрина. С помощью указанных зевников рабочий конец зонда направляется по твердому небу, затем конец его изгибается вниз, попадая затем в полость глотки и пищевода.

Исследование живота, желудка, кишечника и печени собак и кошек

При исследовании живота применяют методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а в необходимых случаях и пробный прокол брюшной стенки.

Осмотром определяют объем и форму живота, симметричность его стенок. Увеличение объема живота наблюдается при метеоризме кишечника, переполнении желудка, копростазах, брюшной водянке, увеличении печени, мочевого пузыря. Локальные нарушения формы живота отмечаются при пупочных и брыжеечных грыжах, абсцессах брюшной стенки. Уменьшение объема живота бывает при истощении, продолжительных поносах.

Пальпацию стенок живота проводят сразу с обеих сторон двумя руками. Определяют болезненность, напряженность брюшной стенки, состояние некоторых органов брюшной полости. Повышенное напряжение брюшных стенок и сильная болезненность дают основания для подозрения на перитонит. Кроме того, пальпацией можно установить увеличение печени, наличие инвагинации и копростаза кишечника.

Перкуссией исследуют желудок, кишечник, печень, а аускультацией определяют характер перистальтики желудка и кишечника.

Прокол брюшной стенки проводят с целью диагностики перитонита и асцита. Его делают в нижней части живота в области двух последних пар сосков, отступив от белой линии живота 1-1,5 см.

Исследование желудка проводят методом осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии, а в необходимых случаях и рентгенографии. Желудок расположен в левой половине брюшной полости и доходит у собак до брюшной стенки около 12-го ребра. При сильном наполнении он выходит за реберную дугу, лежит на брюшной стенке и доходит до пупочной области. Осмотром определяют форму и объем живота. Пальпацию желудка проводят при стоячем положении, надавливая пальцами обеих рук, наложенных позади реберных дуг с обеих сторон, по направлению внутрь и вперед. При этом определяют положение желудка, его наполнение и болезненность.

При исследовании кишечника используют аускультацию, наружную пальпацию и осмотр в области живота. При этом следует учитывать, что тонкий отдел кишечника занимает в основном правую половину брюшной полости, а толстый - левую.

При осмотре обращают внимание на брюшную стенку в области правой и левой голодных ямок. Выпячивание в области левой голодной ямки обычно характерно для метеоризма толстого отдела кишечника, а в области правой - тонкого отдела.

Наиболее важным методом исследования кишечника животных является пальпация. Ее проводят в стоячем положении животного, равномерно сдавливая боковые поверхности живота с обеих сторон. При этом устанавливают степень наполненности и чувствительности кишечника. Аускультация кишечника дает возможность судить о характере перистальтики.

При исследовании акта дефекации обращают внимание на его частоту (у животных, находящихся на мясном рационе, один раз в сутки). Расстройство акта дефекации проявляется в виде поноса, запора, болезненности при дефекации.

Печень исследуют пальпацией и перкуссией. Пальпацию проводят, положив животное на правый бок, в результате чего печень смещается к брюшной стенке. После этого подводят руку справа под последнее ребро и нащупывают край печени. Перкуссию органа проводят при стоячем положении животного, сразу за задней границей легкого. С правой стороны область печеночного притупления у собак находится в пределах 10-13 ребра, а с левой - в 11-м межреберье.

Исследование мочевыделительной системы животных

Включает изучение процесса мочеиспускания, исследование почек и мочевого пузыря, в необходимых случаях проводят исследование мочи животных.

При исследовании процесса мочеиспускания обращают внимание на позу животного в этот момент, продолжительность, частоту, а также общее количество мочи и ее внешний вид. Поза при мочеиспускании зависит от пола: кобели поднимают тазовую конечность, самки - хвост и приседают. Количество мочеиспусканий зависит от условий содержания. Обычно собаки мочатся 3-4 раза в сутки, однако при вольном содержании значительно чаще.

Почки исследуют в основном методом наружной пальпации через брюшную стенку. При этом обращают внимание на расположение почек, их величину, форму, чувствительность, консистенцию, состояние поверхности. Для проведения пальпации оба больших пальца накладывают на поясничную область, остальные на живот с обеих сторон за последним ребром. Затем подвигают пальцы вверх по брюшной стенке до последнего грудного позвонка, равномерно нажимая ими навстречу друг другу. Левую почку обнаруживают в переднем левом углу голодной ямки под 2-4-м поясничным позвонком. Правую почку исследуют в переднем углу голодной ямки под первым и третьим поясничными позвонками. При различных заболеваниях можно установить увеличение и уменьшение почек, изменение их поверхности, чувствительности. Увеличение может наблюдаться при пиелонефритах, гидронефрозах, уменьшение - при циррозах, болезненность - при воспалениях и мочекаменной болезни.

Основным методом исследования мочевого пузыря у собак и кошек является пальпация через брюшную стенку. Мочевой пузырь расположен в нижней ее области перед лонным сращением. Исследование проводят при сидячем положении животных, для чего пальцы накладывают на брюшную стенку в области расположения мочевого пузыря и легкими надавливаниями навстречу друг другу производят прощупывание. У декоративных пород собак и кошек мочевой пузырь исследуют через прямую кишку. Для этого после соответствующей обработки указательного пальца его вводят в прямую кишку, а противоположной рукой надавливают на брюшную стенку. Исследование мочевого пузыря дает возможность судить о его наполнении, чувствительности. При воспалениях отмечают болезненность во время пальпации, опухоли выявляются наличием плотных тел, а мочевые камни - в виде твердых образований, смещающихся при пальпации.

Исследование нервной системы собак и кошек

При исследовании нервной системы изучают поведение животного, состояние его черепа и позвоночного столба, органов чувств, кожную чувствительность, двигательную сферу, рефлекторную деятельность.

О поведении животного судят по результатам наблюдений за его реакцией на внешние раздражители (оклик, приближение незнакомого человека, дача корма и т. д.). Нарушение поведения проявляется в возбуждении, угнетении, сопорозном или коматозном состоянии. Наиболее характерно повышение возбудимости при бешенстве, которое переходит в буйство. Собаки срываются с цепи, убегают из дома, кошки набрасываются на людей, животных. Угнетение сопровождается задержкой функций нервной деятельности. Животные малоподвижны, резко снижена реакция на раздражители. При сопоре животные находятся в состоянии глубокого сна, из которого их можно вывести лишь при воздействии сильных раздражителей. Характерным признаком коматозного состояния является потеря рефлексов и сознания.

Методами исследования черепа и позвоночного столба являются осмотр, пальпация и перкуссия.

В ходе осмотра определяют форму и объем черепа, его симметричность, а также наличие деформаций позвоночника.

При пальпации устанавливают чувствительность, температуру местных тканей, твердость костных образований, их деформацию. Позвоночный столб пальпируют, начиная от шейных позвонков и кончая позвонками корня хвоста.

Перкутируют череп пальцем, а у крупных собак обушком перкуссионного молотка для малых животных. При этом обращают внимание на характер звука и реакцию животного на перкуссию. При наличии экссудата в пазухах отмечается притупление звука. Позвоночный столб перкутируют молоточком без плессиметра от склона холки до корня хвоста, обращая внимание на наличие болезненности.

Исследование органов чувств собак и кошек включает в себя исследование зрения, слуха, обоняния, вкуса.

О состоянии зрения судят по его органам (веки, глазное яблоко), реакции зрачка на световой раздражитель. Последнюю определяют, закрывая исследуемый глаз на 2-3 мин. В этом случае у здоровых животных зрачок расширяется и быстро приходит в норму после того, как глаз открыт. Для проверки снижения или потери зрения у собак поочередно закрывают глаза и ведут на препятствие. При потере зрения животное не замечает их.

Слух исследуют, закрывая глаза животным и воспроизводя после этого привычные звуковые раздражители: свист, окрик. При поражении нервного слухового аппарата эти звуки воспринимаются хуже.

Обоняние проверяют также после устранения зрительных анализаторов. Собакам и кошкам подносят предметы или корма, запах которых им хорошо известен. При понижении обоняния животные не реагируют на эти запахи.

Вкус определяют исходя из реакции животных на различные корма и необычные вещества.

Исследование кожной чувствительности. При исследовании кожной чувствительности обращают внимание на реакцию кожного покрова при воздействии тактильных, болевых и температурных раздражителей.

Исследование тактильной чувствительности проводят после закрытия глаз животному. Затем путем легкого прикосновения раздражают отдельные волоски в области холки, живота, ушной раковины или ноздрей. При раздражении тактильных нервных окончаний возникает ответная реакция животных в виде сокращения соответствующих участков кожи. Отсутствие реакции говорит об исчезновении тактильной чувствительности.

Болевая чувствительность определяется при покалывании кожи острием иглы. Его начинают с дистальных частей конечностей и поднимаются вверх, к области крупа или лопатки, а затем позвоночного столба и заканчивают на шее животного. Здоровые собаки и кошки оглядываются, поджимают уши, обмахиваются хвостом, кусаются, царапаются.

Температурная чувствительность определяется прикосновением к различным участкам кожи пробирок, наполненных горячей или холодной водой, которые прикладываются попеременно.

Исследование двигательной сферы собак и кошек

Исследование двигательной сферы включает определение активности движений, мышечного тонуса и координации движений.

Определение активности движений проводят методом осмотра. При этом может отмечаться частичное (парезы) или полное выпадение двигательной функции (параличи).

Мышечный тонус исследуют пальпацией. В зависимости от напряжения мышц он может быть умеренным, пониженным или повышенным. При пониженном тонусе мышцы дряблые, размах движений конечностями широкий, а суставы часто подгибаются; при повышенном - отмечается сильное напряжение мышц, они становятся плотными, а пассивные движения совершаются с трудом.

При клиническом исследовании нервной системы проверяются поверхностные и глубокие рефлексы. К поверхностным относятся рефлексы кожи и слизистых оболочек. Из кожных определяют хвостовой рефлекс, сопровождающийся прижатием хвоста к туловищу.

Показательным является также брюшной рефлекс, характеризующийся сильным сокращением мышц брюшного пресса в ответ на легкое прикосновение, а также анальный рефлекс, проявляющийся сокращением анального сфинктера при прикосновении к коже в области ануса. Из рефлексов слизистых оболочек у собак наиболее показательным является чихательный. Его проверяют путем раздражения слизистой носа легким предметом (перышком, спичкой).

Введение

Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и инструментальные методы.

клиническое обследование больной подкожный

Методы клинического обследования больного

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином "диагностика" обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного - врачебная диагностическая техника;

изучение диагностического значения симптомов болезней - семиология (от греч. semejon - признак), или симптоматология;

изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов - врачебная логика, или методика диагноза.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные.

При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - naлъnaцuя (palpatio), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

1. Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
2. Методы диагностического обследования больного . Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
3. Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).

Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.

Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.

Библиография:

1. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
2. Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
3. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск: Изд-во Том.ун-та, 1995

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.

Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.

Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.

Объективное исследование больного (status praesens)

Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.

Общий осмотр

Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.

Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.

Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.

Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).

Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.

Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:

Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.

Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.

Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.

Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.

Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.

Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.

В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.

Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.

Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).

Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:

1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.

Специальный осмотр

Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.

8361 0

Для полного понимания и умения оценить симптомы воспаления десны необходимо детальное знание структурных компонентов здоровых тканей периодонта и их взаимосвязи с окружающими тканями ротовой полости. Полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания периодонта в большинстве случаев развиваются в результате нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и ее тканями. Тканевая устойчивость полости рта зависит от ее анатомо-физиологических особенностей (бактериальный налет начинает действовать там, где она ослаблена); защитного барьера ротовой полости (слюна окружает микрофлору полости рта, в ней находятся бактерицидные вещества); состояния эпителиального покрова (на различные раздражители десна реагирует утолщением эпителия, увеличением скорости дифференцировки клеток); иммунологической резистентности тканей полости рта и уровня общего здоровья человека. Клиницисты должны уметь оценивать стоматологический статус с учетом общего состояния пациента. Основные этапы обследования ротовой полости базируются на рекомендациях ВОЗ с учетом возрастных особенностей и включают:

Опрос — история стоматологического здоровья (отсутствие или наличие конкретных жалоб, уровень мотивации по гигиене, регулярность контрольных визитов, выяснение факторов риска — курение, вредные привычки и др.).

Оценка общего состояния.

Осмотр — клиническое обследование состояния ротовой полости, в том числе визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости рта; анализ показателей индексов (КПУ, ОН1-8, КПИ или СРГШ), характеризующих уровень стоматологического здоровья в целом; данные рентгенограмм, окклюдограмм и др.

Дополнительные диагностические методы.

В зависимости от клинических форм болезней периодонта при различных ситуациях используются дополнительные диагностические методы: исследование микрофлоры периодонтальных карманов, диагностические приемы для оценки тканей периодонта по показаниям (микробиологические тесты, реография, полярография и др.).

Основные ориентиры при обследовании пациентов включают: поиск формы диалога с пациентом, определение уровня его осведомленности по вопросам гигиены полости рта (мотивация действий); выяснение уровня привития гигиенических навыков по уходу полости рта и контрольных визитов; наличие сопутствующих и перенесенных системных заболеваний и т. д.; выявление поведенческих факторов риска (отсутствие гигиены, курение, прикусывание слизистой оболочки и т.д.); визуальный осмотр тканей ротовой полости и анализ показателей индексов КПУ, ОН1-8 — Грина-Вермиллиона, КПИ или СРГПЧ; четкая интерпретация полученных данных для постановки диагноза (рис. 7.1). Информацию о здоровье пациента стоматолог получает не только при первом знакомстве, но и при последующих повторных и контрольных визитах.

Рис. 7.1. Обследование пациентов, страдающих болезнями периодонта.

Оценка уровня общего здоровья на основании информации, полученной при опросе о состоянии внутренних органов и систем, помогает клиницистам в корректировке диагностики болезней периодонта и планировании лечебно-профилактических процедур при конкретных заболеваниях периодонтальной сферы.

Следует подчеркнуть, что начальные проявления болезней периодонта характеризуются хроническим течением (клинические формы гингивитов соответственно классификации ВОЗ) и чаще протекают бессимптомно. Такие хронические формы заболевания периодонта могут быть обнаружены во время клинического обследования полости рта, когда пациент обращается за помощью по проблемам кариеса и его осложнений.

Однако в зависимости от степени тяжести заболевания периодонта и выраженности клинических симптомов пациенты имеют конкретные жалобы на кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятные вкусовые ощущения в полости рта, чувство зуда в деснах, запах изо рта и т. д. При этом важно учитывать возраст пациента и его уровень гигиенического воспитания по уходу за полостью рта (сроки их привития, продолжительность), а также факторы риска как экзогенного характера, так и эндогенного.

После тщательного опроса пациента приступают к визуальной оценке состояния как лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ. Обследование состояния полости рта осуществляется последовательным осмотром слизистой оболочки, твердых тканей зубов и периодонта, определением прикуса, оценкой слюноотделения с использованием соответствующих индексов. Согласно рекомендациям ВОЗ, этап осмотра проводится по следующей методике: наружный (экстраоральный и периоральный) — ткани лицевой области; внутриротовой (интраоральный). Осмотр мягких тканей проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомо-топографическим зонам.

Начинают обследование с области коммиссур, губ, затем щек (справа и слева) и переходят в область ротоглотки — мягкое и твердое небо, а также небные поверхности десны на верхней челюсти, потом язык, дно полости рта и язычные поверхности десны на нижней челюсти. После чего просят пациента сомкнуть зубы, чтобы определить прикус и состояние тканей преддверия полости рта, в том числе вестибулярные межзубные промежутки и контактные поверхности. Ключевым звеном интраорального обследования пациента на этом этапе является оценка стоматологического статуса по показателям индексов: КПУ — для характеристики твердых тканей зубов (наличие локальных очагов); ОН1-8 — индекс гигиены полости рта (в норме до 0,6); О1, КПИ или СРГШ — для характеристики тканей периодонта.

Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах риска, обусловливающих снижение иммунологической резистентности ротовой полости и организма в целом. Эта методика последовательного внутриротового обследования позволяет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта, но и выявить ранние признаки заболевания периодонта, а также факторы риска (над- и поддесневой налет и камень, кариес и его осложнения), имеющие взаимосвязь с ними. Как правило, визуальная оценка патологических состояний слизистой полости рта, в том числе и десны проводится по клиническим критериям: изменение цвета (гиперемия), рельефа (отек ткани) и нарушение уровня прикрепленного эпителия и его целостности (эрозия, язва, некроз десны и т. д.).

Выявленные при осмотре определенные изменения десны позволяют клиницисту диагностировать клинические признаки, характеризующие степень тяжести при различных формах болезней периодонта (хронические формы гингибитов и др.). Полученные результаты обследования могут быть прямо или косвенно связаны с периодонтальными проблемами, но клиницисты-стоматологи всегда ответственны и за выявление любых иных патологических состояний в полости рта.

«Чистота» ротовой полости оценивается по показателям индекса гигиены, а также окрашивания зубов, отражающих степень скопления остатков пищи и прирост микробного налета. Кроме того, диагностическое значение имеет специфика запаха из полости рта, обусловленная локальными источниками поражения или наличием системной патологии.

К локальным источникам относятся над- и поддесневой налет и камни на зубах; налет на языке; воспаленная десна; кариес и его осложнения; табакокурение и дефекты протезов. Так, например, практически легко идентифицировать запах ротовой полости при язвенно-некротическом гингивите. При хронических заболеваниях с выраженными периодонтальными карманами также возможны неприятный запах и увеличение вязкости слюны.

К системным нарушениям в организме, которые могут изменить запах изо рта, относятся риниты, синуситы, тонзиллиты, пульмонологические заболевания и др.

Тщательный осмотр ротовой полости позволяет выявить ранние признаки гингивита и периодонтальных заболеваний. Клиническое обследование должно быть детализированным, с оценкой состояния всех окружающих тканей и межзубных сосочков по секстантам. При визуальном обследовании состояния десен определяют уровень прикрепленной десны с использованием спрей-воздуха, зеркала и зонда. Кроме того, визуально и пальпаторно оценивают контуры десен, их плотность, консистенцию, эластичность, а также кровоточивость сосочков при помощи соответствующих инструментов и их архитектонику в целом.

Клинически здоровая десна имеет розовый цвет, твердую консистенцию, гребешковые контуры по краям; межзубные сосочки плотные, при легком зондировании не кровоточат и находятся ниже контактов между зубами. В норме десна, согласно данным ряда авторов (Р. Саггапха, 1990, и др.), почти на 40 % объема состоит из эпителия (30 % ротового, 10 % прикрепленного) и 60 % соединительной ткани.

При осмотре необходимо исключить локальные факторы риска, выявить ранние формы кариеса, аномалии форм и дефекты зубов; обнаружить эрозии, истирания, клиновидные дефекты; оценить состояние межзубных промежутков. Для обнаружения наддесневого и поддесневого камня необходимо вначале визуально, затем с использованием соответствующих инструментов и спрей-воздуха тщательно обследовать состояние десны вокруг каждого зуба. При определенных клинических ситуациях следует руководствоваться данными рентгенограмм. Особое внимание уделяется обнаружению рецессии десны, нарушению прикуса (скученность зубов и др.), определению состояния слюны и уровня прикрепленного эпителия.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта