Инструментальные методы исследования почек. Описание методов исследования почек Новейшие методы лабораторной диагностики патологии почек

В диагностике патологии почек важную роль играют лабораторные тесты. Они позволяют достоверно оценить функциональное состояние органов мочевыделения и даже судить о прогнозе заболевания. В нашем обзоре мы постараемся разобраться, какие анализы нужно сдать в первую очередь, чтобы проверить почки и получить полное представление об их работе.

Проверка почек в домашних условиях

Интересно, что простейшее обследование почек можно провести самостоятельно. Достаточно собрать утреннюю мочу в чистый белый или прозрачный контейнер и оценить ее прозрачность, цвет и запах.

Моча здорового человека:

• прозрачная, без посторонних взвесей;
• соломенно-желтого цвета;
• имеет слабый запах.

При обнаружении в ней пены, хлопьев, осадка, изменении цвета до коричневого или красноватого, а также появлении резкого запаха в обязательном порядке нужно пройти медицинское обследование. Симптомы патологии мочевыделительной системы (боль в пояснице, затрудненное мочеиспускание, признаки интоксикации) – еще одно показание для назначения анализов.

Анализы мочи

Основным методом лабораторной диагностики при заболеваниях почек остается исследование мочи. Почечные пробы позволяют судить как об общем функционировании органов мочевыделительной системы, так и выявить специфические симптомы заболевания.

Чтобы результаты теста были максимально достоверными, сдавать мочу рекомендуется после небольшой подготовки:

1. За 1-2 дня исключаются продукты, способные окрасить мочу (например, свекла, большое количество моркови, копчености, маринованные овощи и фрукты, сладости).
2. В течение этого же времени откажитесь от алкоголя, кофе, поливитаминных комплексов, мочегонных средств.
3. Если вы постоянно принимаете какие-либо лекарственные препараты, предупредите об этом врача, направившего вас на анализ.
4. За 24-48 часов до визита в лабораторию откажитесь от тяжелых физических нагрузок, посещения бани, сауны.

Обратите внимание! Менструальное кровотечение у женщин, острый инфекционный процесс и гипертонический криз могут повлиять на результат, и исследование мочи окажется неинформативным. Лучше перенести обследование почек, и сдать анализ после нормализации состояния.

Сдавать следует утреннюю мочу, которая скопилась в мочевом пузыре за время ночного сна. Перед этим стоит принять душ, проведя тщательную гигиену наружных половых органов. В стерильную емкость (лучше, если это будет одноразовый контейнер, который продается в аптеках) собирается средняя порция мочи: обследуемому необходимо начать мочеиспускание в унитаз, а затем собрать 50-100 мл в контейнер, не касаясь им кожи.

Моча, собранная для анализа, хранится 1,5-2 часа в прохладном месте. Позже биоматериал считается непригодным для изучения.

Общее клиническое исследование мочи

ОАМ – стандартный метод обследования, оценивающий физико-химические характеристики собранной мочи, наличие или отсутствие в ней патологических примесей.

Расшифровка теста представлена в таблице ниже.

ОАМ позволяет создать общее представление о работе почек в организме. Повышение уровня лейкоцитов в моче и появление в ней бактерий свидетельствует о развитии инфекционного процесса. Эритроциты и большое количество цилиндров позволяет предположить острую стадию гломерулонефрита.

При отклонении указанных выше параметров от нормы можно судить не только о заболевании почек, но и о системных нарушениях в организме. Например, обнаружение глюкозы в моче – вероятный признак сахарного диабета, а положительный анализ на билирубин может подтвердить наличие механической желтухи.

Проба по Нечипоренко

Анализ мочи по Нечипоренко – метод диагностики, необходимый для детального определения в моче форменных элементов – эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Обычно используется для выявления скрытого инфекционного процесса, когда по результатам ОАМ сложно судить о характере патологии. Общепринятые нормы анализа представлены в таблице ниже.

Проба по Зимницкому

Анализ мочи по Зимницкому основан на сборе суточной мочи с указанием времени мочеиспускания. Позволяет определить плотность мочи, выделяемой в различное время (длительная, монотонная гипоизостенурия – признак почечной недостаточности), наличие извращения режима мочеиспускания.

Анализы крови

Наряду с почечными пробами, лабораторные анализы крови также вносит значимый вклад в диагностику болезней мочевыделительной системы. Почему врачи рассматривают их в качестве «помощника» в постановке диагноза? Дело в том, что химический и биологический состав крови отражает состояние всего организма.

В общем анализе крови о заболевании почек может свидетельствовать:

• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (анемия);
• повышение концентрации лейкоцитов – основной признак воспаления;
• ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови важно учитывать следующие показатели:

• креатинин (норма – 44-106 мкмоль/л);
• мочевина (норма – 2,5-8,3 ммоль/л).

Повышение этих показателей говорит о том, что почки не справляются с работой, и у пациента развивается хроническая недостаточность этих органов.

Выше мы рассмотрели, как проверить почки и определить дальнейшую тактику ведения заболевания. Помимо лабораторных тестов также существуют инструментальные методы обследования органов мочевыделительной системы, позволяющие судить о размерах, расположении и внутренней структуре почек. В комплексе с анализами крови и мочи они помогут врачу поставить верный диагноз и начать своевременное лечение.

Лабораторная диагностика

Относительная плотность мочи
Относительная плотность мочи измеряется с помощью урометра (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050), который во время исследования опускают в цилиндр, заполненный мочой. Показания на шкале прибора соответствуют величине относительной плотности мочи. Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству мочи.

Организм здорового человека способен регулировать количество и плотность выделяемой мочи в зависимости от объема выпитой жидкости: при ее недостатке выделяет небольшое количество мочи высокой плотности, при избытке - количество мочи увеличивается, а ее относительная плотность падает. С помощью этого механизма почки обеспечивают постоянство объема и осмотической плотности жидкостей организма.

При заболеваниях почек нарушается их концентрационная функция, а также функция разведения. Для выявления этих нарушений широко применяются проба Зимницкого и проба Реберга.

Проба Зимницкого

Функциональная почечная проба основана на определении количества и относительной плотности мочи в трехчасовых порциях ее в течение суток при обычных для больного условиях питания и питьевого режима. Мочу собирают в течение суток каждые три часа (8 проб). В каждой порции определяют объем и относительную плотность.

Большое значение придают сравнению ночного и дневного диуреза. Исследуя плотность мочи в разных порциях, определяют ее максимальную величину и диапазон колебаний в течение суток. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях колеблется от 50 до 250 мл, а относительная плотность от 1,005 до 1,028.

Проба Зимницкого позволяет выявить характерные признаки функциональной недостаточности почек: полиурию (суточный диурез более 2000 мл), снижение относительной плотности мочи (до 1,000–1,010) и никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным).

Пробы на «разведение и концентрацию»

Ранее для оценки функциональной способности почек широко применялись «проба на разведение» и «проба на концентрацию». В первом случае больному в течение 30 мин давали выпить 1,5 л жидкости, во втором - ограничивали прием жидкости в течение 36 ч. Мочу собирали через определенные промежутки времени. В каждой порции мочи определяли объем и относительную плотность.

В настоящее время эти пробы не применяются в связи с их нефизиологичностью и трудной переносимостью больными. В последнее время разработаны методики, позволяющие определить характер отдельных почечных функций: клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, канальцевый транспорт различных веществ, интенсивность выделения с мочой электролитов и мочевины.

Метод определения массы действующих нефронов

Кроме того, для оценки функционального состояния почек важное значение приобрел метод определения массы действующих нефронов, позволяющий выявить почечную недостаточность, при которой масса действующей паренхимы почки составляет 30 % и менее по отношению к норме. Величину массы действующих нефронов оценивают по максимальной реабсорбции глюкозы (в норме составляет 110–120 мл/мин) и величине клубочковой фильтрации (нормальная величина 300–350 мл/мин). Числовое значение массы действующих нефронов, определяемое данным методом, не совсем точно.

Клиренс-тесты

Для оценки выделительной способности почек широкое применение получили так называемые клиренс-тесты (от clearance - очищение), впервые предложенные Moeller et Van Slyke (1928 г.).

Клиренс, или коэффициент очищения, - это объем плазмы, который, проходя через почки в единицу времени (1 минуту), полностью очищается от того или иного вещества. Для определения клубочковой фильтрации вычисляют клиренс веществ, которые попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации и не подвергаются реабсорбции в канальцах. К таким веществам относятся креатинин, инулин, тиосульфат натрия.

Клиренс веществ, выделяемых только путем клубочковой фильтрации, вычисляют по формуле, общей для всех клиренсов:

Где F - клубочковая фильтрация (клиренс), U - концентрация в моче профильтрованного вещества, Р - концентрация фильтрующегося вещества в плазме крови, V - объем мочи, выделяемой в одну минуту. Величины U, V и Р поддаются клиническому измерению. По ним можно вычислить неизвестную величину F.

Проба Реберга

Реберг предложил исследовать величину клубочковой фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину. Это вещество попадает в мочу только за счет клубочковой фильтрации. Следовательно, содержание креатинина в плазме крови и клубочковом фильтрате одинаково. Поэтому можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, то есть не только определить величину клубочковой фильтрации, но и рассчитать величину реабсорбции (процент реабсорбированной воды). Для этого была предложена следующая формула:

Где R - процент реабсорбированной воды, F - клубочковая фильтрация (мл/мин), V - минутный объем мочи (мл).

Пробы Реберга можно проводить как после водной нагрузки, так и без нагрузки. В настоящее время чаще применяется второй вариант. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина.

Мочу собирают или в течение двух часов, или в течение суток. Измеряют диурез и определяют содержание креатинина в моче. Далее по приведенной выше формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбированной воды.

У здорового человека величина клубочковой фильтрации составляет: в дневные часы - 53–113 мл/мин, ночью - 40– 102 мл/мин; после водной нагрузки - 110–150 мл/мин. Следовательно, клубочковая фильтрация имеет суточный ритм (ночью ниже, чем днем) и повышается после водной нагрузки.

Уменьшение величины клубочковой фильтрации и нарушение ее суточного ритма отмечается при органических поражениях почек: гломерулонефрит, пиелонефрит и др. При падении клиренса креатинина ниже 30–50 мл/мин наблюдается азотемия и повышение концентрации креатинина в плазме крови. Следует отметить, что не всегда почечная патология сопровождается снижением величины клубочковой фильтрации. Кроме того, клубочковая фильтрация может снижаться с возрастом, изменяться под влиянием диеты (возрастает при высоком содержании в пище белка) и при приеме большого количества жидкости. Ее величина снижается при тяжелой физической нагрузке и под влиянием эмоций. Снижение клубочковой фильтрации можно наблюдать при кровопотерях, шоке, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности.

У здоровых людей величина канальцевой реабсорбции воды составляет днем (98±0,1 %), ночью (99±0,1 %), после водной нагрузки (97±0,3 %).

Снижение процента реабсорбции воды бывает при пиелонефрите, острой почечной недостаточности, полиурической стадии хронической почечной недостаточности. При выраженной почечной недостаточности канальцевая реабсорбция снижается до 80–60 %. Вещества, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются в канальцах, дают так называемый смешанный (фильтрационно-реабсорбционный или фильтрационно-секреционный) клиренс, позволяющий оценить работу почек в целом. Существуют вещества с очень высоким клиренсом (диодраст, фенолрот, парааминогиппуровая кислота и др.), приближенным к величине почечного кровотока. Поэтому по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного кровотока.

Определение величины почечного плазмотока и клубочковой фильтрации

Кроме того, для определения величины почечного плазмотока и клубочковой фильтрации применяются вещества, меченные 131I. У здоровых людей величина почечного плазмотока составляет 550–600 мл/мин, величина почечного кровотока - 1150–1250 мл/мин. Определение почечного кровотока имеет значение для дифференциальной диагностики гипертонической формы хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни - он повышен или нормальный при гломерулонефрите и понижен при гипертонической болезни.

Оценка транспортных систем проксимальных канальцев

Для оценки транспортных систем проксимальных канальцев и количества функционирующих проксимальных канальцев используют определение величины максимальной канальцевой реабсорбции глюкозы. В норме вся профильтровавшаяся глюкоза реабсорбируется в канальцах. Экскреция ее с мочой начинается, когда ее концентрация в фильтрате превышает реабсорбционную способность клеток проксимальных канальцев.

Максимальная реабсорбция глюкозы характеризует функциональную способность клеток проксимальных канальцев. Исследование биохимического состава крови и некоторых ее физических свойств (азотовыделительной, гомеостатической, эндокринной) в известной мере может быть оценено по биологическому составу крови. При нарушении эндокринной, в частности, гемопоэтической функции почек снижается содержание гемоглобина и эритроцитов. Нарушение функции регуляции сосудистого тонуса приводит к артериальной гипертонии.

Оценка азотовыделительной функции почек

Для оценки азотовыделительной функции почек определяют содержание остаточного азота в крови. Повышение этого показателя наблюдается при поражении 1/3–1/2 всех нефронов, то есть при значительной недостаточности азотовыделительной функции почек, сопровождающей выраженную степень почечной недостаточности.

Для определения ранних стадий почечной недостаточности более целесообразно определять не количество остаточного азота, а содержание в плазме его составных частей (мочевина и креатинин), показатели которых повышаются значительно раньше, чем уровень остаточного азота. Следует отметить, что повышение содержания мочевины и всего остаточного азота может быть обусловлено внепочечными факторами: гемолизом, повышенным тканевым распадом, богатой белком пищей. В пользу почечной недостаточности свидетельствует увеличение мочевины во всем остаточном азоте более чем на 50 %. Многие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, острая почечная недостаточность и др.) сопровождаются повышением содержания в плазме крови натрия, калия, хлора, магния в связи с нарушением почечного механизма обмена электролитов. В период интенсивного схождения отеков содержание в плазме крови натрия, хлора и калия снижается. Наряду с электролитным составом крови показателем почечного механизма гомеостаза является щелочной резерв (количество бикарбонатов, связанных с катионами), который у здоровых людей равен 27 мэкв/л. При почечной недостаточности он снижается. Кроме того, при почечной недостаточности снижается щелочной запас (общий запас оснований в цельной крови), который в норме составляет 110 мэкв/л.

Для оценки функционального состояния почек также определяют осмолярность плазмы (содержание осмотически активных веществ - мочевины, электролитов). Повышение осмолярности плазмы крови выше 280–300 мосм/л и, следовательно, снижение точки ее замерзания ниже - 0,56 °С свидетельствует о нарушении функции почек. В известной мере показателем функционального состояния почек является белковый состав крови, который может косвенно дать представление о нарушениях фильтрации белка в клубочках и его реабсорбции в канальцах почек.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование почек в настоящее время широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний почек. Этот безвредный метод диагностики позволяет достаточно точно оценить размеры, контуры и форму почек, состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы и выявить такие патологические процессы, как опухоли, камни, кисты почек. Ультразвуковое исследование позволяет также выявить изменения в мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании почки не видны. На обзорных рентгенограммах у худых людей нередко удается определить овальной формы тени от почек при их нормальном расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками. Кроме того, можно обнаружить тени камней почек и мочевыводящих путей. Хорошо видны камни, состоящие из оскалатов и фосфатов; не видны камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорных снимках неразличимы.

С диагностической целью для уточнения размеров и формы почек делают рентгеновские снимки почек после введения кислорода в ретроперитонеальное пространство (пневмоперитонеум) или в околопочечную область (превморен). При этом тени почек становятся различимыми.

Широко применяется экскреторная урография, при которой больному делается серия рентгеновских снимков почек после внутривенного введения контрастного вещества, хорошо выделяемого почками (например, сергозин). По выделению рентгеноконтрастного вещества судят о функциональной способности почек. Кроме того, экскреторная урография позволяет получить информацию о размерах и расположении почек, размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников, наличии конкрементов (камней).

Если данные, полученные с помощью экскреторной урографии, дают неполную картину поражения почек, а также при противопоказаниях к внутривенному введению сергозина (повышенная чувствительность к йодистым препаратам, входящим в его состав), проводится ретроградная пиелография. При этом рентгеноконтрастное вещество (сергозин, кардиотраст) вводят в почечные лоханки с помощью мочеточниковых катетеров или через цистоскоп. Этот метод технически сложен и плохо переносится больными, поэтому показания к нему должны строго ограничиваться.

Одновременная двухсторонняя ретроградная пиелография недопустима, так как может привести к тяжелым осложнениям. Для исследования кровотока в почечной артерии и выявления его нарушения (стеноз, атеросклеротическая бляшка) применяется почечная ангиография (нефроангиографическая), при которой контрастное вещество (диодраст, кардиотраст) вводится с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.

Для исследования почек и мочевыводящих путей в наиболее сложных для диагностики случаях может быть применена компьютерная томография. Этот метод позволяет выявить даже незначительные органические поражения почек, а также камни мочеточников и почечных лоханок. Это исследование дорогостоящее и связано с радиационным облучением больного, поэтому показания к нему ограничены.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря проводится с помощью мягкого резинового стерильного катетера, смазанного вазелиновым маслом. Проводится как с диагностической (взятие пробы мочи для исследования), так и с лечебной (освобождение мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и т. д.) целью.

Исследование мочевого пузыря

Для исследования мочевого пузыря применяют цистоскопию (осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку с оптической системой). Цистоскопия позволяет изучить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выявить такие патологические изменения, как папилломы, опухоли, камни, изъязвления. Кроме того, при цистоскопии можно провести некоторые лечебные мероприятия, а также взять мочу для исследования из каждой почки отдельно (с помощью специального катетера) и определить функции почек (хромоцистоскопия). При хромоцистоскопии больному вводят внутривенно раствор индигокармина (0,5%-ного 5 мл), после чего наблюдают через цистоскоп за появлением из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. В норме окрашенная моча начинает выделяться из мочеточников через 3–5 мин после внутривенного введения краски. При патологии почки выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника запаздывает или вовсе не происходит.

Чрескожная биопсия почки

С диагностической целью больному может быть проведена чрескожная биопсия почки, при которой с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца берется для исследования кусочек почечной ткани. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почек. Полученный материал исследуют микроскопически и бактериологически. Чрескожная биопсия позволяет установить характер опухолевого процесса в почке, диагностировать хронический гломерулонефрит, амилоидоз и ряд других заболеваний. Кроме того, бактериологическое исследование кусочка почечной ткани позволяет выявить возбудителя инфекционного процесса в почке и определить его чувствительность к антибиотикам. К числу недостатков метода относятся частые осложнения, которые он может спровоцировать. Поэтому чрескожная биопсия почки должна проводиться строго по показаниям.

Радиоизотопные методы исследования

Изучить функциональную способность почек помогает радиоизотопная ренография. При этом больному вводят диодраст или гиппуран, меченный I131, а затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата, накопление препарата в мочевом пузыре. Радиоизотопная ренография помогает определить функциональную способность почек при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, пиелонефрите и ряде других почечных поражений.

Сканирование почек

Исследования функций почек проводятся также с помощью сканирования почек. В данном случае с помощью специального прибора - Гамма-топографа (сканера) определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами. При этом на листе бумаги регистрируются тени почек - сканограмма. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек. Сканирование почек позволяет диагностировать деструктивные процессы в почках (опухоли, туберкулез и др.), при которых на сканограмме видны дефекты накопления препарата.

Почки являются парным органом выделительной системы, они выводят из человеческого организма продукты обмена и другие токсические вещества. От их нормального функционирования зависит состояние здоровья человека. Поэтому при возникновении нарушения их роботы следует знать, как проверить почки. Для этого существует множество способов, которые необходимо применять только после консультации нефролога – врача, специализирующегося на почечных болезнях.

Показания к обследованию и основные методы

Почки еще называют главным фильтром организма, поскольку их основной функцией является выведение продуктов распада и обмена в процессе жизнедеятельности. Эти вещества, долго оставаясь в организме, становятся токсическими и способны отравлять его. Для диагностики почек существует ряд показаний. Среди них:

Также необходимо проходить плановое обследование при таких явлениях:

Если выявлен один из таких признаков, то посещение нефролога является обязательным. Он назначит диагностику заболеваний почек. Она включает такие методы обследования почек:

• физикальные способы (осмотр и опрос пациента, сбор анамнеза, пальпация почек);
• лабораторная диагностика (общий и биохимический анализ крови, анализы мочи);
• инструментальные методы исследования почек (УЗИ, рентген, компьютерная томография и другие).

Тот или иной способ исследования может назначаться исключительно нефрологом в зависимости от наличия и выраженности симптоматики, а также других показаний и возможных противопоказаний. Поэтому при возникновении проблем с почками следует посетить врача, который определит, какие анализы нужно сдать и как они должны сдаваться.

Физикальное обследование

Физикальное обследование является первичным. Ведь прежде чем назначать те или иные анализы, опытный врач должен сначала убедиться в наличии проблем с почками у пациента. Для этого используются несколько способов:

Лабораторная диагностика почек

При выявлении отклонений с помощью физикальных методов показано проведение дополнительного исследования. Какие анализы сдать, чтобы проверить почки полностью? При почечных заболеваниях обязательно применяются лабораторные анализы. Этот тип обследования предполагает применение нескольких методов:

Анализ крови. При биохимическом анализе крови почечные пробы дают возможность оценить состояние почек, их возможность справляться со своими функциями. Они проводятся на наличие в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты, которые здоровый орган полностью удаляет из организма.Если почечные пробы обнаруживают эти вещества в большом количестве, то это свидетельствует о наличии проблем с почками (часто почечной недостаточности). Перед тем как взять почечные пробы, следует исключить из рациона:




Они могут исказить результаты анализов и почечные пробы не покажут адекватную картину состояния выделительной способности почек. Также анализ крови при заболеваниях почек нужно проводить натощак, лучше с утра. Только при соблюдении этих правил, почечные пробы являются эффективным методом диагностики поражения почек.

Анализ мочи. Он бывает:

• общим. Позволяет оценить изменение цвета, запаха, характера мочи, а также ее биохимические показатели и бактериологический состав. Она собирается утром перед употреблением пищи.

  Перед тем как собрать мочу, следует тщательно вымыть и насухо вытереть наружные половые органы. За несколько дней лучше отказаться от алкоголя, соленой и жареной пищи, некоторых продуктов (например, молочных). Доставить ее в лабораторию нужно в течение 3 часов (иначе она станет непригодна к исследованию);

• по Нечипоренко. Собирают среднюю порцию мочи (объем 10 мл);
• по Зимницкому. Мочу собирают на протяжении суток в количестве 8-12 проб. Метод позволяет оценить ее плотность и количество при каждом мочеиспускании. Это позволит выявить некоторые болезни почек, а также обезвоживание организма.

Физикальные и лабораторные методы исследования обязательны при наличии жалоб пациента на боли в спине и пояснице, отечность, изменение цвета кожи, проблемы с мочеиспусканием. Они совершенно безопасны и не имеют противопоказаний.

Инструментальные методы

Применение инструментальных способов диагностики возможно только при назначении лечащего врача. Существует несколько методов такого исследования. Какой из них применять для проверки почек, может решать только врач, учитывая возраст и состояние пациента.

Чаще всего используется ультразвуковое исследование функций почек. Оно является самым безопасным и может назначаться всем категориям людей (даже младенцам). Для его применения не нужна особая подготовка, а также нет надобности вводить в организм вредные вещества.

УЗИ почек поможет диагностировать увеличение их размера, наличие кист, опухолей, камней. Его проведение требует избавление кишечника от лишних газов, чтобы они не заслоняли почки. Для этого нужно:

• за 3 дня до проведения процедуры отказаться от продуктов, провоцирующих газообразование и вздутие кишечника (капуста, картофель, черный хлеб, молочные продукты, сырые овощи, ягоды и фрукты, кондитерские изделия);
• принимать энтеросорбенты (Эспумизан, Активированный уголь), способные подавлять метеоризм;
• не объедаться накануне УЗИ;
• сделать очистительную клизму.

Менее щадящим способом является рентгенодиагностика заболеваний почек, поскольку в ее проведении задействованы вредные рентгеновские лучи, способные спровоцировать множество заболеваний у человека. Бывает таких видов:




Для проведения этого метода необходима специальная подготовка пациента. Для этого применяются очистительные клизмы, отказ от питья перед процедурой.

Также широко используются для исследования почек и такие лучевые методы:

• компьютерная томография;
• радионуклидная диагностика;

Лучевые методы имеют ряд противопоказаний в связи с некоторыми рисками, возникающими при их проведении. Это может быть негативное влияние рентгеновских и других лучей на такие группы людей:




Для них назначение лучевых процедур не рекомендовано вовсе или применимо только при наличии жизненных показаний. Довольно часто в диагностике болезней почек применяется пункционная биопсия (взятие кусочка органа на анализ). Как правило. Этот метод показан при подозрении на различного рода новообразования в почках. Этот метод достаточно травматичный и требует использования наркоза.

Назначением того или иного метода диагностики почек занимается исключительно специалист – терапевт или нефролог, предварительно изучив историю болезни пациента. Для постановки диагноза он должен учитывать его возраст, характер симптоматики и общее состояние больного.

Методы исследования при заболеваниях почек

(Учебное пособие)

Алматы, 2010г.

УДК: 616.61-071

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Касенова Сауле Лаиковна - заведующая кафедрой внутренних болезней №4 КазНМУ

им. С.Д. Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор

Рыскулова Алма Рахимовна - заведующая кафедрой профилактической медицины

Казахстанского медицинского университета, кандидат

медицинских наук, доцент

Г: К 15. д.м.н., профессор Канатбаева Асия Бакишевна с соавторами – Алматы, 2009. ______ страниц

ISBN __________________________________

В диагностике и лечении заболеваний почек огромное значение имеет целенаправленное применение методов исследования. Успешная работа специализированных отделений нефрологии и гемодиализа зависит от возможности обследования больных путем внедрения новых методов диагностики, основанных на доказательной медицине. За последние 20 лет диагностические методы в нефрологии подверглись существенному совершенствованию. Старые методы упрощены и стандартизированы. Внедряются новые технологии, многие из которых становятся доступными. Для успешного внедрения новых методов современный врач должен сам знать не только принципы и показания к их применению, но и уметь оценить результаты обследования. При выборе диагностического метода имеет значение информативность и безопасность метода. Также следует обращать внимание на стоимость.

Учебное пособие предназначено для студентов ВУЗов, интернов, врачей нефрологов, урологов. Оно полезно для семейных врачей, терапевтов, педиатров, врачей смежных специальностей, к которым могут обратиться почечные больные.

Одобрено и разрешено к печати членами ЦМС КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Протокол № _____ от « _____ » _____________ 200 г.

1. Клиническая симптоматика заболеваний почек …………………………………… 3

1. Лабораторные методы исследования:

· Исследования мочи ………………………………………………..……………… 6

· Исследования крови ………………………………………………..…………….. 12

1. Функциональные методы исследования ……………………………………………. 14
2. Инструментальные методы исследования ………………………………………….. 18
3. Биопсия почки и морфологические методы исследования ………………………... 21
4. Мониторинг лекарственных препаратов ………………………………………….… 25
5. Методы молекулярной биологии ……………………………………………………. 26
6. Методы молекулярной генетики …………………………………………………….. 27
7. Приложения …………………………………………………………………………… 29
8. Список использованной литературы ……………………………………………...… 33
9. Тестовый контроль знаний ……………………………………………………...…… 34

Для своевременной и точной диагностики почечных заболеваний важны как простые исследования мочи и крови, так и сложные исследования: специальные биохимические, иммунологические, морфологические, генетические методы. Отдельные исследования (ангиография, радионуклидные методы и др.) требуют специального оборудования. Точный диагноз требует не просто проведение серии обследования и констатации результатов, а создание диагностической концепции у конкретного больного. Важен учет таких факторов, как наибольшая информативность, современность, безопасность и стоимость предполагаемого метода исследования. В каждом конкретном случае поэтапное применение методов исследования с использованием алгоритмов облегчает диагностику того или другого заболевания.

План обследования нефрологического больного основывается на синдромно-нозологическом принципе диагностики. При этом используется схема:

· Выявление ведущего синдрома

· Установление нозологической основы путем проведения дифференциального диагноза

· Оценка функций почек (в начале и при динамическом наблюдении)

Лабораторные методы исследования

1. Исследования мочи.

2. Исследования крови.

3. Функциональные методы исследования.

4. Инструментальные методы исследования.

5. Биопсия почки и морфологические методы исследования биоптата.

6. Мониторинг лекарственных препаратов.

7. Методы молекулярной биологии.

8. Методы молекулярной генетики.

Исследования мочи

В моче исследуют рН, осмотическую концентрацию или относительную плотность, белки, глюкозу, осадок мочи и проводят микробиологические и биохимические исследования. Это – достаточно простые и информативные методы. Также следует знать современные дорогостоящие методы с высокими диагностическими возможностями, используемые в последние годы в развитых странах (протеомика мочи).

Общий анализ мочи (ОАМ) – наиболее часто используемый метод. В настоящее время количественные (Аддиса-Каковского, Амбурже) и полуколичественные (Нечипоренко) пробы признаны неудобными и не имеют преимуществ перед ОАМ. Суточный сбор мочи показан только для оценки суточной протеинурии при невозможности определения протеин/креатининового коэффициента. Для проведения анализа необходимо исследование утренней свежевыпущенной мочи со средней порции без применения стабилизаторов с целью уменьшения вероятности ошибок, связанных с бактериальным разложением и другими факторами. Можно исследовать вторую и последующие порции мочи, полученные в течение дня.

Экономичным и точным методом скринингового исследования мочи является применение тест-полосок (качественный анализ). В случае отсутствия гематурии/ гемоглобинурии или лейкоцитурии, протеинурии, глюкозурии, необходимость в микроскопическом исследовании мочи отпадает. При обнаружении хотя бы одной из вышеуказанных патологических находок необходимы дальнейшие количественные биохимические и микроскопические исследования.

Глюкозурия обычно свидетельствует о гипергликемии, однако может носить и изолированный характер (почечная глюкозурия) или сочетаться с нарушениями других функций проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони). Глюкозурия иногда встречается при нефротическом синдроме и на фоне стероидной терапии.

Протеинурия – один из главных признаков заболевания почек, маркер локализации и тяжести почечного повреждения. Однако, следует помнить, что при таких состояниях, как лихорадка, значительная физическая нагрузка, хроническая сердечная недостаточность и инфекция мочевой системы, может иметь место транзиторное (преходящее) повышение альбумина в моче.

В норме с мочой выделяются различные белки (альбумин, глобулин и др.), количество которых незначительно. Суточная протеинурия в норме не превышает 150мг/сут. Рутинные методы исследования (тест-полоски, проба с сульфосалициловой кислотой) не выявляют выделяющиеся в норме белки. При патологии уровень протеинурии растет. Поэтому диагностическое значение имеет определение суточного количества белка в моче, а также электрофоретическая дифференциация видов белка (альбумин, α 1 , α 2 -микроглобулин, β 2 -микроглобулин, белок Тамма-Хорсфаля и др.). При качественной пробе (тест-полоски) используется шкала:

Отрицательный результат;

3+++ свыше 5 г/л

Таким образом, диагностические полоски на протеинурию позволяют выявить содержание белка 300 мг/л и выше. При этом преимущественно определяется альбумин. При положительном результате (желательно повторить анализ) следует перейти на количественное определение белка.

Для нивелирования различной концентрации веществ в моче используют определение суточной протеинурии. Для этого собирают суточную мочу и производят пересчет концентрации белка в моче (г/л) на суточный диурез (г/сут). Более удобен новый метод вычисления протеин/креатининового коэффициента, который позволяет определить суточную экскрецию белка без сбора 24-часовой мочи. Принцип основан на том, что креатинин выделяется путем клубочковой фильтрации и экскреция его постоянна в течение суток. С помощью вычисления отношения концентрации любого вещества (включая белок) в моче к уровню креатинина в моче, можно определить суточную экскрецию этих веществ (Na, K, Ca и др., табл.5). концентрация веществ и креатинина может выражаться в ммоль, мг или г/л.

При расчете суточной протеинурии чаще белок определяют в мг или г, а креатинин в ммоль. Оба вещества могут определяться в г/л. В зависимости от этого протеин/креатининовый коэффициент в норме равен:

у взрослых < 11 мг/ммоль или

< 0,2 (при расчете в г/л).

Альбумин/креатининовый коэффициент у взрослых < 2,3 мг/ммоль. Нормы протеинурии у детей представлены в табл.4.

Таблица 4. Нормы протеинурии у детей

После вычисления коэффициента (К) «белок/креатинин» суточная протеинурия (СП) рассчитывается по следующей формуле:

СП=(150-возраст) х вес х 0,0014 х К

В моче содержатся разнообразные белки. Клиническое значение имеет определение альбумина (гломерулярный белок) и тубулярных белков в моче у детей (рис.1). Суточная альбуминурия в норме не превышает 20 мг/сут. Незначительная альбуминурия в пределах 20-200 мг/сут (называемая микроальбуминурией - МАУ ) имеет важное клиническое значение как ранний индикатор поражения почек при сахарном диабете и эссенциальной артериальной гипертонии. МАУ может определяться качественно (30-300 мг/л) специальными тест-полосками или количественно анализаторами. Тубулярные белки требуют специального оборудования для определения, тест-полоски их не определяют.

Рисунок 1. Дифференциация протеинурии (Схема)

Наиболее точными являются новые технологии электрофореза - нефелометрические методы определения белков-маркеров (альбумин, α 1 -микроглобулин и др.). этот, пока малодоступный и дорогой метод, позволяет быстро дифференцировать гломерулярную и тубулярную дисфункции, отдельно выявляя альбумин и α-микроглобулин. С недавнего времени, используемый в развитых странах протеомный анализ мочи, предоставил возможность дальнейшего совершенствования неинвазивных методов диагностики заболеваний почек (рис.2).

Внедрение этого дорогостоящего метода в будущем позволит дифференцировать такие болезни, как Ig A нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз без биопсии почек.

При заболеваниях почек, связанных с гематологическими, онкологическими болезнями, увеличивается экскреция парапротеинов с мочой. Парапротеины появляются в избыточном количестве при множественной миеломе, амилоидозе, макроглобулинемии Вальденстрема (протеинурия переполнения). Одним из них является белок Бенс-Джонса. Он не определяется обычными тест-полосками и требует специального исследования легких цепей иммуноглобулинов. Свойством белка Бенс-Джонса является осаждение при термической обработке сульфосалициловой кислотой.

Экскреция химических веществ в моче. Также определяется с использованием креатининового коэффициента (КК). Уровень экскреции химических веществ с мочой зависит от возраста детей и для правильной оценки рекомендуется руководствоваться нормативами (табл.5).

Таблица 5: Экскреция веществ с мочой по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й перцентиль) [по данным Matos V. с соавт., J. Pediatr. (1997)131:252–257].

Вещество/ Креатинин, ммоль/ммоль	Возраст, г
1/12 -1	1 – 2	2 – 3	3 – 5	5 – 7	7 – 10	10 – 14	14 – 17
Натрий / креатинин
Калий / креатинин
Кальций/ креатинин	2,2	1,5	1,4	1,1	0,8	0,7	0,7	0,7
Магний / креатинин	2,2	1,7	1,6	1,3	1,0	0,9	0,7	0,6
Фосфат / креатинин						3,6	3,2	2,7
Оксалат / креатинин	0,17	0,13	0,1	0,08	0,07	0,06	0,06	0,06
Мочевая кислота/ креатинин	1,5	1,4	1,3	1,1	0,8	0,56	0,44	0,4

Большинство детей старше 2-х лет при нормальном питьевом режиме имеют уровень креатинина мочи 5±4 ммоль/л. Может быть ошибка «разведения мочи», когда креатинин мочи составляет около 2 ммоль/л или «концентрирования мочи» при концентрации около 12 ммоль/л. При концентрации альбумина в моче 1 г/л, то есть при 50-кратном его повышении, расчет КК не требуется. КК всех веществ у грудных детей выше, чем у старших детей. Это связано не с повышенной их экскрецией, а со сниженной экскрецией креатинина из-за малой мышечной массы. Норма КК у новорожденных детей в 4 раза выше, чем у старших детей. При определении КК необходимость в определении суточной экскреции веществ отпадает.

Для правильной интерпретации экскреции электролитов (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) с мочой важно знать их уровни в сыворотке крови и суточный прием. Учесть последний фактор удается редко, за исключением случаев парентерального введения электролитов. Например, при гипокалиемии 3.0 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л свидетельствует о почечной потере калия. При гиперкалиемии 6.5 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л – признак почечной недостаточности с задержкой калия, так как здоровые почки должны экскретировать калий в повышенных количествах – около 80 ммоль/л и выше. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как ее повышение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза и нефролитиаза. Определение экскреции органических кислот (цитраты, оксалаты, ураты) проводится при подозрении на гипероксалурию, гипо- или гиперцитратурию, гипоурикозурию. Это исследование выполняется в специальных лабораториях (дорогостоящий метод).

Для определения рН и относительной плотности мочи используются рутинные методы. Точное определение рН (рН-метрия) имеет значение при нарушении экскреции водородных ионов (первичные и вторичные тубулопатии), процессах камнеобразования и инфекциях мочевых путей.

Микроскопия мочи.

Микроскопия мочи позволяет дифференцировать эритроцитурию от гемо,- миоглобинурии. Гематурия – частый симптом и может встречаться при многих заболеваниях: от тяжелых (гломерулонефрит) до доброкачественной гематурии у детей. В норме эритроциты в моче отсутствуют или могут быть не более 3-5 в поле зрения. Распространенность асимптоматической микрогематурии у детей школьного возраста составляет 0.5-2.0% случаев (у девочек выше, чем у мальчиков), макрогематурии – 0.13% [по данным Filler G, и Ehrich JHH., Kidney International (2005) 67: 2321-2324]. При микроскопии осадка мочи выявленные эритроциты нужно дифференцировать на ренальные или гломерулярные (дисморфные) и постренальные (не измененные), что возможно при использовании фазово-контрастной микроскопии. Опытный нефролог может распознать дисморфные эритроциты с помощью обычного светового микроскопа при увеличении в 400 раз. Дальнейшая дифференциация дисморфных эритроцитов на подгруппы проводится в редких случаях по показаниям из-за дороговизны (рис. 3, 4, 5). Выявление т.н. акантоцитов, клеток Шнуллера безусловно свидетельствует о гломерулярной патологии.

Рисунок 3. Схематичное изображение эритроцитов в моче (Из: F.P. Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.)

Рисунок 4. Микроскопия осадка мочи различными микроскопами. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Рис.5. Электронная микроскопия различных эритроцитов. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Гломерулярная гематурия диагностируется при достаточном количестве дисморфных эритроцитов (напр. 200 эр/мл). Обнаружение эритроцитарных цилиндров в осадке мочи свидетельствует о гломерулярной патологии и исследуется только в неясных случаях. Количественный подсчет клеток в суточной моче по методу Аддиса не удобен, не информативен вследствие ошибок сбора мочи и спонтанного разрушения клеток.

Главным показателем бактериальной инфекции мочевой системы (ИМС) является лейкоцитурия . Однако лейкоцитурия не всегда является следствием бактериальной ИМС. Например, стерильная лейкоцитурия может быть при тубулоинтерстициальном нефрите, нефролитиазе. При кандидозе или аденовирусной ИМС лейкоцитурия может отсутствовать. Проба Нечипоренко в данное время уже не используется, в виду того, что она не может считаться количественной, так как не учитывается время, за которое собрана моча и к тому же не имеет преимуществ перед общим анализом мочи.

При микроскопическом исследовании мочи можно при необходимости дифференцировать лейкоциты по морфологии (напр. эозинофилы при интерстициальном нефрите). Выявление подоцитов и клеток париетального эпителия боуменовой капсулы в моче - дорогой метод диагностики почечного повреждения, требующий специально оборудованной лаборатории.

При нефролитиазе рекомендуется определение суточной экскреции кальция, цистина и оксалатов в моче. Микроскопическая дифференциация кристаллов не информативна. При бактериурии микробиологическое исследование дает более точные данные о количестве и свойствах микроорганизмов. Степень бактериурии определяют методом Гоулда. Диагностическое значение имеет бактериурия 10 5 м.т. в 1 мл мочи и выше. Выявление в моче грибковой флоры является основанием для постановки диагноза кандидозной ИМС.

Цилиндры. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфаля. Они быстро растворяются в щелочной среде и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает при приеме диуретических средств, повышении температуры тела и физической нагрузке, но особенно значительно при почечной патологии. Наличие в моче зернистых и клеточных цилиндров свидетельствует о патологических изменениях в почечной паренхиме. Эритроцитарные цилиндры указывают на поражение клубочков (гломерулонефрит). Лейкоцитарные цилиндры – признак острого пиелонефрита.

Количество гиалиновых цилиндров увеличивается при протеинурии. При СКВ характерен «телескопический» осадок с широким набором клеток и цилиндров. Жировые цилиндры встречаются при нефритическом синдроме, восковидные – признак ХПН (формируются при расширении канальцев почек).

2. Исследования крови

Общий анализ крови.

Общий клинический анализ крови выявляет неспецифические симптомы, позволяющие заподозрить патологию почек. К примеру, лейкоцитоз с резким нейтрофилезом и повышение СОЭ у лихорадочных больных с симптомами интоксикации могут оказаться ведущими признаками острого пиелонефрита, что требует обязательного общего и бактериологического исследования мочи. Эти симптомы особенно характерны для детей младшего возраста. Уровень повышения СОЭ и определение С-реактивного белка помогает в определении активности воспалительного процесса при острых и хронических гломерулярных болезнях (первичный гломерулонефрит, люпус-нефрит, амилоидоз почек и др.). Выявление эозинофилии с эозинофилурией может помочь в диагностике интерстициального нефрита аллергической природы. Для больных с хроническим прогрессирующим заболеванием почек характерно постепенное развитие нормохромной анемии из-за нарушения синтеза эритропоэтина. Раннее развитие анемии характерно для детей с врожденными структурными поражениями почек (нефронофтиз Фанкони, дисплазия почек). Необходимо следить за уровнем гемоглобина (Нв) у больных с сахарным диабетом и поражением почек. В то же время у пациентов с поликистозом почек даже в терминальной стадии почечной недостаточности в клетках стенок кист продолжает синтезироваться эритропоэтин и не развивается анемия.

Иммунологические методы

У 1/3 больных с терминальной почечной недостаточностью причиной является иммунно-опосредованное заболевание почек или системное заболевание. Иммунологические методы исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8. Иммунологические исследования крови при заболеваниях почек

Используется оценка состояния системы комплемента путем определения общей гемолитической активности (СН50) и концентрации С3 и С4 в сыворотке. Определение других компонентов показано лишь при низких значениях СН50 на фоне нормального уровня С3 и С4. Низкая концентрация С4 свидетельствует о развитии классического пути активации комплемента, тогда как снижение концентрации С3 указывает на альтернативный механизм активации системы комплемента. При остром постинфекционном гломерулонефрите (ГН) возможна активация обоих механизмов со снижением С3 и С4, но эти изменения носят преходящий характер. При длительной гипокомплементемии необходимы дополнительные исследования.

При мембрано-пролиферативном ГН II типа («с плотными депозитами») характерно снижение концентрации С3 и наличие С3-нефритического фактора. Определение концентрации комплемента имеет значение при системной красной волчанке, нефрите на фоне бактериального эндокардита и инфекции предсердно-желудочкового шунта (табл. 9).

Иммуноглобулины. У 50% больных с IgA нефропатией и ее системным вариантом (болезнь Шенлейн-Геноха) определяется повышение IgA в сыворотке крови. У некоторых больных при нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышена концентрация общего IgЕ, что может указать на аллергическую природу заболевания. Парапротеинемия определяется при множественной миеломе, амилоидозе и смешанной криоглобулинемии. Количественное определение иммунных комплексов при заболеваниях почек не имеет большого диагностического значения.

Таблица 9. Значение исследования комплемента (50-90 мг/дл) при заболеваниях почек

Криоглобулины – это иммунные комплексы, выпадающие в осадок при низкой температуре. Они имеют значение при системных заболеваниях с развитием криоглобулинемии (эссенциальный, вторичный).

Аутоантитела. При системной красной волчанке (СКВ) обнаруживают большое количество разнообразных аутоантител. В нефрологической практике обычно определяют антинуклеарный фактор и антитела к двойной спирали ДНК (в 70%). При системных васкулитах обнаруживают анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела. (АНЦА, которые в норме <10 U/l). Есть 2 вида АНЦА (АNCA):

p-ANCA – обнаруживают при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, васкулите Шенлейн-Геноха

c-ANCA – при гранулематозе Вегенера.

Антитела к гломерулярной базальной мембране (anti-GBM-antibody) имеют значение для диагностики одной из причин быстропрогрессирующего (экстракапиллярного) гломерулонефрита - синдрома Гудпасчера.

Биопсия почек

Постановка диагноза многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней невозможна без чрескожной пункционной биопсии почки. Показаниями к биопсии являются: стероидрезистентный нефротический синдром (НС), острый нефритический синдром с почечной недостаточностью, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит (исключение – постстрептококковый ГН), системные заболевания с вовлечением почек (СКВ, пурпура Шенлейн-Геноха и др. (см. табл.. 11)). Биопсия является золотым стандартом диагностики причин дисфункции почечного трансплантата. Открытая биопсия проводится в исключительных случаях, например, при подозрении на опухоль. Биопсия не показана при часто рецидивирующем стероидчувствительном НС, за исключением подозрения на нефротоксичность, обусловленную циклоспорином А. При длительной изолированной протеинурии биопсия показана не всегда (зависит от динамики и функций почек). Противопоказания для биопсии – единственная почка (относительное), эктопия почки, некурабельное нарушение свертывающей системы крови или неконтролируемая артериальная гипертензия (табл. 11).

Таблица 11. Показания и противопоказания к биопсии почек.

Примерный протокол биопсии почки, используемый в детской клинике Ганновера (Германия), а также в РДКБ «Аксай» (г. Алматы) приведен в приложении 4. Для биопсии почек используются различные биопсийные пистолеты: одноразовые (фирмы Galeni, Италия), автоматические со съемными одноразовыми иглами (фирмы Bard Magnum, США) и др.

Биопсия почек проводится под контролем УЗИ опытным нефрологом либо хирургом в условиях стационара. Процедура относительно простая и занимает около 15-20 минут. Осложнения встречаются редко. Риск незначительного преходящего кровотечения составляет 5-10%. Чаще всего наблюдается гематома в околопочечную клетчатку (57-85%), которая рассасывается. Редкие осложнения – артерио-венозная фистула и/или профузное кровотечение (0,1-0,2%).

Морфологические исследования Репрезентативный для морфологического диагноза почечный биоптат должен содержать минимум 10 клубочков и артерию. Морфологическое исследование почечного биоптата включает три исследования: световую (СМ), иммуногистохимическую (ИГХ) или иммунофлюоресцентную и электронную (ЭМ) микроскопии. Для СМ и ИГХ почечная ткань, фиксированная в 4% забуференном формалине (минимум 2 часа), заключается в гомогенизированный парафин с последующим получением серийных срезов толщиной не более 2-3 μм на ротационном микротоме. Для ЭМ берется содержащий клубочки кусочек биоптата длиной около 1 мм, фиксированный в 2,5% глютаральдегиде.Световая микроскопия Серийные срезы располагаются на 16 предметных стеклах, по 3 на каждом, для окраски методами: Гематоксилин-эозин, Шика (PAS), серебрение по Джонсу. Остальные неокрашенные стекла предназначены для дополнительных гисто- (Конго красный на амилоид) и иммуногистохимических исследований.Иммуногистохимия Определяются следующие показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (при трансплантированной почке). Дополнительные показатели: каппа и лямбда легкие цепи (для выявления поражения почки при миеломной болезни и др.), SV40 (полиома-вирус в трансплантированной почке) и др. Электронная микроскопия Приготовление препаратов для ЭМ включает: заключение в эпоксидные смолы, получение полу- и ультратонких срезов, помещение их на медные сетки с контрастированием. Схема морфологии нормального клубочка приведена на рис. 11.

Основные морфологические изменения, которые учитываются нефропатологом при постановке диагноза, а также типы гломерулонефритов перечислены в табл. 12 и 13.

Таблица 12. Основные морфологические изменения при заболеваниях почек

Световая микроскопия · Клубочки (рисунок): - Структуры (эндотелий, мезангий, эпителий, гломерулярная базальная мембрана) - Распространенность: диффузная/ фокальная, тотальная/ сегментарная) - Активные изменения (некроз, апоптоз, гиперклеточность, пролиферация) - Хронические изменения (склероз, гиалиноз) · Канальцы и интерстиций · Сосуды

Иммуногистохимическая микроскопия - Наличие окрашивания (гранулярное, линейное) на IgA, IgM, IgG, C3, C1q.

Электронная микроскопия - Базальные мембраны: утолщение, ламелляция - Мезангиальный матрикс: расширение - Электронно-плотные депозиты: субэндотелиальные, интрамембранозные, субэпителиальные, мезангиальные - Подоциты: расплавление ножек - Другое: тубулоретикулярные структуры, фибриллы и др.

Таблица 13. Морфологические типы гломерулонефритов (ГН).

Рисунок 11. Морфология клубочка в норме.

Примеры некоторых гломерулярных заболеваний представлены на рисунках 12-14. а. б. в.Рисунок. 12. Диффузный пролиферативный ГН (пост-инфекционный ГН). (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с окклюзией просветов некоторых капилляров из-за выраженной эндокапиллярной пролиферации, в основном за счет нейтрофилов (PAS). б) ИГХ – диффузное глобальное гранулярное отложение С3с в гломерулярной базальной мембране и мезангии.в) ЭМ – крупный субэпителиальный электронно-плотный депозит («горб»). а. б.Рисунок. 13. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с сегментарным склерозом и гиалинозом, с небольшой мезангиальной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса (PAS). б) ЭМ – расплавление ножек подоцитов. а. б. в.Рисунок. 14. IgA-нефропатия. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – Диффузное умеренное расширение мезангиального матрикса и мезангиальная пролиферация (PAS). б) ИГХ – значительное отложение IgA в мезангии. в) ЭМ – электронноплотные депозиты в мезангии. Основными причинами дисфункции почечного трансплантата являются острое отторжение, нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит (рис. 15,16,17). Рисунок. 15. Тяжелое острое сосудистое отторжение Banff III. Выраженный интимальный и трансмуральный артериит (PAS). (Из: UpToDate. Version 17.2) а. б.Рисунок. 16. Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) Острая: изометрическая вакуолизация тубулярного эпителия (Г-Э). б) Хроническая: нодулярный гиалиноз небольшой артерии (PAS). а. б.Рисунок. 17. Полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – увеличенные ядра клеток тубулярного эпителия с характерными тельцами включения, выраженная инфильтрация интерстиция мононуклеарами (PAS). б) ИГХ – выраженная позитивность на антиген полиомавируса (SV40).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Суточный мониторинг артериального давления у детей.

Мальчики

Рост см	24-часовое	Дневное (08:00 – 20:00)	Ночное (08:00 – 20:00)
50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен
	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
	120/67	130/77	124/73	137/85	107/56	122/67

Рост см	24-часовое	Дневное (08:00 – 20:00)	Ночное (08:00 – 20:00)
50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен
	102/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

Приложение 2. Основные биохимические показатели сыворотки крови, в норме

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек позволяет определить размеры, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы. При остром гломерулонефрите размеры почек могут быть не изменены, иногда наблюдается некоторое увеличение размеров.

2. Экскреторная урография При остром пиелонефрите при выполнении снимков на вдохе и выдохе позволяет определить ограничения подвижности почек на стороне поражения. При хроническом пиелонефрите обнаруживается снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек

3. Компьютерная томография (КТ) позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

4. Цистография проводится для обнаружения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции

5. Ангиография почечных артерий : при хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пие­лонефрита ангиографию не относят к рутинным методам.

6. Изотопная динамическая ренография отмечают увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

7. Пункционная биопсия почек проводится для определения морфологической формы хронического гломерулонефрита, что необходимо для адекватного выбора тактики лечения.

Глава 4 синдромы при заболеваниях почек

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

ДИЗУРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

(ОСТРО)НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ИНТОКСИКАЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

4.1 Мочевой синдром

Мочевой синдром - это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопической характеристики осадка мочи при патологических состояниях (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отеки, гипертония, дизурия и т.д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой почечной симптоматики.

Наличие мочевого синдрома всегда является важнейшим доказательством поражения почек.

Значительная часть заболеваний почек может длительное время иметь латентное, то есть скрытое течение и проявляться только мочевым синдромом.

Протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры. Это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Она наблюдается при заболеваниях почек, сопровождающихся паражением клубочкового аппарата – так называемых гломерулопатиях. К гломерулопатиям относятся гломерулонефриты, нефриты и нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете, амилоидозе почек, а так же поражения почек при артериальной гипетензии и гемодинамических нарушениях, сопровождающихся венозным застоем крови в почке и повышением гидродинамического давления (так называемая «застойная почка»). Преимущественно гломерулярный характер носит лихорадочная протеинурия, наблюдающаяся при острых лихорадочных состояния особенно у детей и лиц старческого возраста.

Следует иметь в виду возможность развития функциональной протеинурии. К ней относится ортостатическая протеинурия - появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе и быстрое исчезновение в горизонтальном положении. В юношеском возрасте может наблюдаться также идеопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи. Функциональная протеинурия напряжения, выявляемая у 20 % здоровых лиц после физического перенапряжения и (или) переутомления, характеризуется наличием белка в первой собранной порции мочи и имеет тубулярный характер. Этот вид протеинурии часто наблюдается у спортсменов.

Протенурию при органических заболеваниях почек часто называют «истинная протеинурия». От функциональной она отличается тем, что сочетается с другими симптомами мочевого синдрома: гематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, снижением удельного веса мочи (гипоизостенурией).

Гематурия - частый, нередко первый признак болезни почек и мочевыводящих путей. Различают макро- и микрогематурию. Микрогематурия выявляется лишь при микроскопическом исследовании мочевого осадка. При обильном кровотечении моча может быть цвета алой крови. Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии. Моча может приобретать красную окраску при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарственных препаратов (фенолфталеин).

Гематурию принято подразделять на почечную и непочечную. Выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию Характер гематурии может быть уточнен с помощью трехстаканной или двухстаканной пробы. Инициальная и терминальная гематурия всегда имеет непочечное происхождение.

Инициальная гематурия свидетельствует о поражении начальной части уретры в связи с урологическим заболеванием: опухолью, язвенно-воспалительными процессами. травмой. Терминальная гематурия свидетельствует о воспалении или опухоли предстательной железы, пришеечной части мочевого пузыря или внутреннего отверстия уретры.

Тотальная гематурия встречается при различных заболеваниях почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, т.е. может быть как почечной, так и непочечной. Поэтому при обнаружении гематурии следует исключить урологические заболевания - мочекаменную болезнь, опухоли, туберкулез почки. Большое значение для выявления урологической патологии имеет инструментальное и рентгенорадиологическое обследование: цистоскопия с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи, ультразвуковое исследование почек, экскреторная уро­вня, при необходимости - ретроградная пиелография, компьютерная томография, селективная ангиография.

Почечная гематурия в свою очередь подразделяется на гломерулярную и негломерулярную. Гломерулярная почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Присутствие в мочевом осадке более 80% измененных эритроцитов указывает на гломерулярный характер гематурии. Наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, а также свойственна многим нефропатиям при системных заболеваниях, токсическим медикаментозным нефропатиям. Гематурия является характерным признаком интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные медикаменты, чаще всего сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики, бутадион, соли тяжелых металлов.

Лейкоцитурия. В моче здорового человека содержатся в количестве 0 - 3 в п/зр. (поле/зрения) у мужчин и 0-6 в п/зр. у женщин. Следует помнить, что в мочу лейкоциты могут попасть из половых путей.

Увеличение содержания лейкоцитов наблюдается при воспалительных процессах в почках и мочевыводящих путях. Транзиторная (преходящая) лейкоцитурия встечается при лихорадке в т.ч непочечного происхождения. Инициальная и терминальная лейкоцитурия имеет непочечное происхождение. О почечном происхождении лейкоцитурии свидетельствует тотальная лейкоцитурия с одновременным присутствием в мочевом осадке лейкоцитарных и зернистых цилиндров. Несмотря на то, что почечная лейкоцитурия как правило имеет микробное происхождение (встречается при пиелонефрите, туберкулезе почек), следует иметь ввиду возможность асептической лейкоцитурии (при волчаночном нефрите, амилоидозе и интерстициальном токсико-иммунном лекарственном нефрите). Для разграничения микробной и асептической лейкоцитурии имеет значение выявление пиурии и бактериологическое исследование мочи. О пиурии говорят, когда моча становится гнойной, т.е. содержит большое количество лейкоцитов (более 10 4 мм 3 в сочетании с большим количеством микробных тел (более 10 5 в мм 3).

Активные лейкоциты при окраске по Штернгеймеру – Мальбину встречаются при пиелонефрите - с частотой не менее 95%. Поэтому при обнаружении активных лейкоцитов и при исключении урологических заболеваний (цистита, уретрита, простатита) у пациента следует предполагать наличие пиелонефрита.

Эупителиоцитурия. Клетки плоского эпителия свидетельствуют о слущивании эпителиального покрова нижних отделов мочевых путей: мочевого пузыря, уретры. Если они изменены, набухши, имеют жировые включения в цитоплазме, это свидетельствует о воспалении (уретрит, цистит), если не изменены – о раздражении чаще – на фоне применения медикаментов, выделяющихся с мочой.

Клетки цилиндрического эпителия – это клетки эпителиального покрова почечных лоханок или мочеточников. Появление их в мочевом осадке указывает на воспалительный процесс в лоханках (пиелит) или мочеточниках. Одновременное обнаружение клеток цилиндрического и плоского эпителия могут указывать на восходящую инфекцию мочевых путей.

Клетки почечного канальцевого эпителия имеют наибольшее диагностическое значение, когда они обнаруживаются в составе эпителиальных цилиндров, или выявляются группами. Они преобладают в осадке мочи при канальцевом некрозе, обострении хронического гломерулонефрита, при волчаночном нефрите, при амилоидозе почек и нефротическом синдроме любого происхождения, тубулоинтерстициальном нефрите. В этих случаях на их долю приходится до 1/ 3 клеточого осадка мочи.

Цилиндрурия. Цилиндрыявляются белковыми слепками канальцев.

Гиалиновые цилиндры - в норме возможно обнаружение единичных в препарате. Содержание увеличивается при всех видах протеинурий (см выше раздел «Протеинурия»);

восковидные - в норме не выделяются, появляются при нефротическом синдро­ме различного происхождения, амилоидозе, при липоидном нефрозе;

фибринные - в норме не определяются, характерны для геморрагической лихорадки с почечным синдромом;

эпителиальные - сформированные из клеток эпителия, обнаруживаются при некрозе почек, вирусных заболеваниях;

эритроцитарные - из эритроцитов, выявляются при остром гломерулонефрите, инфаркте почки, злокачественной гипертензии;

лейкоцитарные - из лейкоцитов, встречаются при пиелонефрите, волчаночном нефрите;

зернистые - с клеточными элементами, подвергнувшимися дегенеративному распаду. Появляются при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефротическом синдроме.

Цилиндрурия встречается в основном при гломерулонефритах. Небольшое количество цилиндров встречается и при недостаточ­ности кровообращения (застойная почка), диабетической коме и других заболеваниях. Единичные гиалиновые цилиндры могут быть в норме. Зернистые и восковидные появляются при далеко зашедшем распаде клеток почечных канальцев.