Перинатальные инфекции у беременных. Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции (ВУИ) – инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, которые попадают к плоду от больной мамы трансплацентарным, гематогенным или нисходящим путем, а так же при прохождении ребенка по родовым путям (восходящий путь). До настоящего времени истинная частота ВУИ не установлена. Для плода особую опасность представляют возбудители, с которыми мать встретилась впервые во время беременности, когда снижен первичный иммунный ответ. У женщины инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический и латентный (с персистенцией возбудителя). Плацентарная недостаточность увеличивает риск генерализации инфекции при любом, остром или хроническом инфекционном заболевании матери. Внутриутробно инфицированный плод не всегда рождается с ВУИ заболеванием.

Условия, в которые попадает инфицированный ребенок после родов, играют большую роль в реализации инфицирования в болезнь и, в целом, определяют состояние его здоровья на всю жизнь. К благоприятным факторам относят: постоянное совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание и раннюю выписку из родильного стационара.

На схеме отражены особенности ВУИ у плодов, новорожденных, младенцев и детей старшего возраста.

Клиническое течение инфекционного процесса (ИП) у беременной	Пути инфициро-вания плода	Время инфициро-вания	Клинические проявления У новорождён-ного	Исход внутриутроб-ной инфекции
Хронический ИП (чаще мочеполовых путей)	Гематоген-ный (плацентар-ный кровоток)		Пороки развития, дисэмбриогене-тические стигмы (без клиники или с клиникой ИП)	Аборт, выкидыш, мертворож-дение
Острый ИП	Нисходящий (инфицирование околоплодных вод микроорганизмами мочеполовых путей)	Антенатальный период	Недоношен-ность, задержка внутриутробного развития (без клиники или с клиникой ИП) Неспецифичес-кие инфекционные заболевания (врожденная пневмония, гепатит, менингоэнцефалит, инфекция мочевых путей и др.) Специфические инфекционные заболевания (врожденные краснуха, сифилис, листериоз, токсоплазмоз и др.)	Пороки развития. Органные дисплазии (почек, легких, мозга и др.). Иммунодефи-цитное состояние (ИДС) Неонатальная смерть (в частности, от постнатальных инфекций на фоне ИДС) Выздоровле-ние
Субклиничес-кий ИП			Неинфекцион-ные синдромы (асфиксия, синдромы дыхательных расстройств, желтухи и др.) Здоровые дети (без возбудителя или с персистиру-ющим возбудителем)	Персистенция возбудителя у клинически здорового ребенка (без или с ИДС)
Латентный ИП	Восходящий (инфицирование микроорганизмами влагалища в родах)	Интранатальный период	Локальные ИП (глаз, легких, кишечника, кожи и др.) Сепсис	Поздние осложнения: дисбаланс развития, органные и системные нарушения: эн-цефалопатии, эндокринопатии и другие хронические болезни, как вследствие органной дисплазии, так и персистенции микроорга-низмов - хронический нефрит, нефроз, хронические пиелонефрите, пневмония и др.

Исходы ВУИ зависят от особенностей реакций у плода при воздействии возбудителя. У эмбрионов наблюдают лишь альтернативный компонент воспалительной реакции. В раннем фетальном периоде к нему добавляется пролиферативный компонент, который формирует склероз. В поздний фетальный период развивается и сосудистый компонент. Соответственно, исходами ВУИ могут быть: прерывание беременности, формирование пороков развития и другой врожденной патологии. Врожденные пороки развития мозга могут возникать при ВУИ в любом сроке беременности, поскольку органогенез его не завершается с прекращением беременности.

Диагноз ВУИ может быть сформирован на основании совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Факторы риска антенатальных ВУИ: отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, недонашивание, преждевременная отслойка и приращение плаценты), урогенитальные инфекции матери, перенесенные инфекции, в том числе ОРВИ, во время беременности, длительный безводный промежуток в родах, ЗВУР плода, дисэмбриогенетические стигмы, пороки развития, острый гидроцефальный синдром, кожные экзантемы, желтуха, лихорадка и нарастающая через несколько дней неврологическая симптоматика.

Комплексное обследование выявляет тромбоцитопению, анемию, увеличение СОЭ, лейкопению (или лейкоцитоз), С-реактивный белок, что позволяет заподозрить ВУИ. Диагноз ВУИ подтверждают идентификацией возбудителя и серологическими исследованиями, которые проводят у матери и ребенка в динамике.

Ранняя диагностика и лечение ВУИ позволяют сохранить жизнь ребенку, но не прогнозируют полного выздоровления. Часто возбудитель персистирует, развивается хроническая патология почек, соединительной ткани и психоневрологические нарушения.

О здоровье плода необходимо думать от момента зачатия до рождения: заражение во время развития достаточно часто приводит к внутриутробным инфекционным заболеваниям. Поэтому перинатальные инфекции (ПНИ), протекающие практически бессимптомно, опасны, как и любые другие заболевания: в дальнейшем они служат толчком для более тяжелых последствий.

Перинатальное заражение: причины и последствия

Заболевания, возникшие вследствие инфицирования плода или новорожденного, и есть перинатальные инфекции: что такое инфицирование знает даже ребенок. ПНИ являются одной из причин, влияющих на появление нарушений в течение беременности и родов, в развитии патологии плода, а в дальнейшем и новорожденного.

Инфицирование происходит на нескольких этапах: при внутриутробном развитии, при рождении или после рождения. Существует несколько основных типов внутриутробного инфицирования:

Герпетическое;
- Краснуха;
- Хламидиоз;
- Токсоплазменная и парвовирусная инфекции.

Признаки присутствия инфекции

Проведенная своевременно диагностика женщин и новорожденных позволяет диагностировать вирус и само заболевание инфекцию у 98% обследованных. Это позволяет на ранних этапах выбрать оптимальную и безопасную схему лечения: оптимальная терапевтическая тактика и рациональное применение препаратов с противовирусной направленностью помогают максимально снизить вероятность возникновения пороков развития у детей в будущем.

Научной медициной постоянно исследуются перинатальные инфекции: признаки заболевания позволяют на раннем этапе обнаружить присутствие вирусной инфекции. Основными признаками заболевания плода являются:

Задержка внутриутробного развития;
- Кальцификаты мозга;
- Гидроцефалия гепатоспленомегалия;
- Выраженная желтуха.

У новорожденного к этому списку добавляются:

Поражения органов кровообращения и ЦНС;
- Экзантемы.

Лечение перинатальных инфекций

При подозрении на перинатальное инфицирование, в государственных лечебных учреждениях ограничиваются обследованием беременных на предмет обнаружения маркеров основных (краснухи, герпетической, хламидийной, парвовирусной и токсоплазменной) инфекций. Но пациентам частного медицинского центра независимо от результатов исследования проводят одновременно и параллельное исследование крови плода (ребенка) и матери. Это позволяет сделать всесторонний анализ данных, поставить точный диагноз и выбрать эффективное лечение (в государственных поликлиниках на это попросту не хватает средств).

В центре частной медицины не только диагностируют перинатальные инфекции: лечение проводится на основе серологических технологий и возможностей ультразвукового сканирования. Сотрудниками используются методы антенатального скрининга и разработаны программы, направленные на предотвращение развития поражений в результате перинатальных инфекций.

Пособие для врачей и интернов

Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов здравоохранения

А в т о р ы:
д.м.н. M.Б.Охапкин, к.м.н. М.В.Хитров, И.Н.Ильяшенко
(кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - зав. каф. проф. М. Б. Охапкин.)

Р е ц е н з е н т:
доцент В.П.Киселев, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней педиатрического факультета ЯГМА.

Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии.

ВИРУСЫ.

I. Краснуха

Краснуха (рубелла, немецкая ) относится к воздушно-капельным инфекциям и передается через носо-глоточный секрет. Хотя это заболевание характерно для детского возраста, но более половины всех заболевших в последние годы приходится на возраст более 9 лет, а в возрасте 20-29 лет заболевают 19-31% пациентов, в возрасте 30 лет или старше- 9-31%. К репродуктивному возрасту 75-85% женщин (половина - в субклинической форме) уже болели краснухой и имеют пожизненный иммунитет к этому заболеванию .

Вакцинация против краснухи была введена с 1969 г. и её частота значительно снизилась: до 1:100 000 населения (по данным США). Проблемой является заболеваемость К. беременных в ранних сроках. Риск уродств у плода при заболевании матери в I триместре беременности составляет около 20% (до 50% на 1 месяце и 10% на 3-ем месяце беременности). Возможными уродствами являются: , открытый артериальный проток, через несколько лет возможно заболевание сахарным ом.

Вирус выделяется из крови и глотки через 7-10 дней после заражения и его выделение продолжается около 1 недели. Заболевание сопровождается сыпью, которая начинается с лица на 16-18 день после заражения, артралгиями, лимфоаденопатией, повышением температуры тела. Но для диагноза заболевания наличия клинической картины недостаточно. Для подтверждения инфекции используются различные серологические тесты.

Реакция торможения гемагглютинации (антитела Ig G). От 5 до 15% переболевших К. имеют антитела в высоких титрах: 1:256. В то же время доказательством иммунитета к К, является титр 1:8-1:16. Подъем титра антител к К при повторном тесте в 4 раза и более свидетельствует об острой инфекции. В последние годы торможение гемагглютинации заменено рядом других тестов ввиду их большей точности и дешевизны: латекс агглютинация, флюоресцирующие антитела, пассивная гемагглютинация, гемолиз в геле, энзимные иммунные тесты.

Исследование специфичного для К Ig M подтверждает "свежую" инфекцию (может исчезать из крови менее, чем через 4-5 недель).

Введение иммуноглобулина G не предупреждает ни виремию, ни последующее заболевание, но лишь смягчает его симптомы, поэтому и не рекомендуется после контакта с заболевшим К., как рутинная процедура. Только для женщин, отказавшихся прервать беременность, введение Ig G может быть мерой профилактики инфекции у плода.

Таблица 1. Риск инфицирования плода.

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НЕД)	ИНФИЦИРОВАНИЕ ПЛОДА (%)
<11	90
11-12	30
13-14	20
15-16	10
> 16	5

Резервуаром инфекции являются дети дошкольного и младшего школьного возраста . Вакцинация живой вакциной приводит к появлению иммунной защиты в 95% случаев. Недавно вакцинированные лица могут выделять вирус К., но их контакт с "чувствительными" к вирусу беременными не представляет для них опасности. Женщин, чувствительных к вирусу (без антител), рекомендуется вакцинировать, при этом желательно отложить беременность на 90 дней. Если все же вакцина введена при беременности, в первые её 3 месяца, вирус в тканях плода обнаруживается только в 3% случаев и не вызывает уродств (1,7%). Вакцинация возможна в ранний послеродовый период и не является препятствием для грудного всармливания. Не рекомендуют вакцинацию при повышении температуры тела и при иммуносупрессии.

II. Цитомегалия.

Возбудитель - ДНК содержащий вирус, относящийся к группе вирусов а. В настоящее время считается наиболее частой причиной внутриутробной инфекции. По современным данным, 0,5-2,5% всех новорожденных имеют вирус при рождении и еще 3-5% всех новорожденных получают его в перинатальный период. Тератогенный потенциал не установлен. Уродства , такие как или пороки сердца, встречаются редко . Характерные для заболевания крупные клетки с ядрами, содержащими включения, т.н. симптом "совиных глаз" (патогномоничный, но редко встречающийся у инфицированных лиц), известны с начала 20 века, но сам вирус выделен лишь в 1956 г. После выделения культуры вируса установлено, что большинство случаев инфицирования протекает без клинических проявлений.

Эпидемиология . Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 40% женщин: 45% женщин с высоким социально-экономическим статусом и 15% с низким. Наибольшая сероконверсия отмечается в возрасте 15-35 лет. Ежегодно 2% женщин с высоким СЭС и 6% с низким, инфицируются ЦМВ.

Факторами риска ЦМВ инфекции являются : низкий СЭС, повторные беременности, старший возраст, первая беременность до 15 лет и число половых партнеров. Отсутствие факторов риска повышает вероятность инфицирования ЦМВ при беременности: 1,6-2,2% беременных "чувствительных" к ЦМВ инфицируются во время беременности. Контагиозность ЦМВ невысока, поэтому для заражения нужен тесный контакт с носителем вируса: половой, бытовой (дети). Дети, посещающие дошкольные учреждения инфицируются в 25-80% и выделяют вирус около 2 лет после заражения. Если один из членов семьи инфицируется ЦМВ, он заражает половину членов семьи.

В 90% случаев инфекция у взрослых протекает субклинически, но в 10% появляется симптоматика, сходная с ом: лейко-, лимфоцитоз, нарушения функции печени, гектическая , недомогание, не встречаются гепатоспленомегалияи . Серьезные осложнения инфекции у взрослых редки и наблюдаются лишь при состоянии иммунодефицита или при медикаментозной иммуносупрессии, более вероятны они для плода, особенно с низкой массой при рождении (менее 1200,0). У заболевших вирус постоянно выделяется во внешнюю среду и может длительно представлять опасность для заражения: при внутриутробном заражении-4 года, при заражении в родах-2 года, у взрослых выделяется периодически (реинфекция, реактивация, состояния иммуносупрессии). Беременные с бессимптомно протекающей инфекцией выделяют вирус: шейка матки- 3-18%, мочевыводящие пути- 3-9%, грудное молоко- до 27%, глотка- 1-2%, в целом- 2-28%. Частота выделения вируса нарастает с течением беременности: в 1 триместре- 2,6%, в 3 триместре- 7,

6%. При этом содержание в крови антител к ЦМВ остается постоянным.

Внутриутробное инфицирование ЦМВ обычно происходит трансплацентарно , хотя возможна и восходящая инфекция из шейки матки. Около 1% (0,5-2,5) всех новорожденных при рождении выделяют ЦМВ (чаще из мочи). Еще 3-5% всех новорожденных получают ЦМВ во время родов и позже (шеечный секрет, трансплацентарная трансфузия, материнское молоко). При наличии у матери ЦМВ инфекции в половых путях на момент родов 30-50% новорожденных будут инфицированы. При наличии ЦМВ в молоке матери 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.

При наличии у матери антител к ЦМВ врожденное инфицирование отмечается у 1,4-1,9% новорожденных. При инфицировании матери ЦМВ впервые в период беременности внутриутробно инфицируются до 46-50% плодов, чаще встречаются осложнения для новорожденного (7-8% против 25-35%): нейро - сенсорные нарушения- 5-13%, клиническая симптоматика инфекции- 0-11-18%, задержка умственного развития- 0-13%, двусторонняя потеря слуха- 0-8% .

Несмотря на высокую частоту ЦМВ у матери, у плода и новорожденного уровень инфицированности ниже в 3-4 раза. Наиболее тяжелые последствия врожденной ЦМВ инфекции наблюдаются при заражении плода в 1 и 2 триместрах беременности. При его заражении в 3 триместре, новорожденный не имеет симптомов инфекции, но в его сыворотке крови обнаруживается Ig M. Отсутствие симптомов инфекции при рождении ещё не означает дальнейшего благополучия, постоянный и прогрессирующий характер инфекции может привести к патологии ЦНС и неврологическим осложнениям, представляющим главные последствия инфекции.

При наличии симптомов ЦМВ (примерно 10% инфицированных) у новорожденного смертность достигает 20-30%, а 90% выживших новорожденных имеют поздние осложнения заболевания: судороги, спастическая диплегия, зрительного нерва, отставание в умственном развитии. Но и у инфицированных новорожденных без симптомов заболевания (90%) также возможны поздние осложнения: отставание в умственном развитии (микроцефалия или )-2%, - 7%, хореоретинит- 1%, но значительно реже-10%. У половины новорожденных с симптоматикой заболевания она является типичной, хотя и напоминает проявления других известных инфекций: гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая , хореоретинит, зрительного нерва, кальцинаты ткани мозга (перивентрикулярные или в субэпендимальной зоне), задержка роста.

Диагноз инфицированным ЦМВ беременным , как правило, не ставится ввиду отсутствия клиники заболевания. Для подтверждения диагноза используются серологические методы: непрямая гемагглютинация, непрямая иммунофлуоресценция, иммуносорбция (ELISA), демонстрирующие наличие сероконверсии. Так как, по меньшей мере около 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, единичный результат не указывает на актуальность инфекции: давняя или "свежая", острая. Наличие специфического Ig M указывает на заражение в ближайшие 4-8 месяцев. Изоляция вируса в культуре (может потребовать от 2 до 6 недель) не различает первичную и возвратную инфекцию, но выделение вируса из мочи или шейки матки подтверждает бессимптомное вирусоносительство, т. к. при возвратной инфекции уровень антител в организме больного не меняется. У новорожденных клинические проявления ЦМВ инфекции ввиду их неспецифичности не являются достаточными для диагноза заболевания, для постановки которого требуются лабораторные исследования. Серологические тесты рассматриваются как вспомогательные, а наиболее точным считается изоляция вируса в культуре клеток. Материал для исследования может быть получен из мочи, носоглотки, конъюнктивы, спиномозговой жидкости.

Пренатальный диагноз возможен с использованием УЗИ,

амниоцентеза, кордоцентеза. При УЗИ наиболее часто можно обнаружить микро- и гидроцефалию, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, у плода, перикардиальный или плевральный выпот, гипоэхогенный кишечник, водянку плода. В крови плода, полученной кордоцентезом, возможно определение повышенного уровня специфичного Ig M (чувствительность 69%), обнаружение анемии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, повышение трансаминаз печени. Возможно культивирование АЖ, куда вирус выделяется почками плода, проведение ПЦР. При отрицательном результате исследования, но при высоком риске инфицирования матери, оно повторяется через 4-8 недель.

Лечение . Специфического лечения не существует. Возможно применение ганцикловира и фоскарнета при ЦМВ ретините у ВИЧ инфицированных (СПИД). Ведется работа над вакциной, т.к. антитела к ЦМВ, хотя и не уничтожают вирус и не исключают внутриутробного заражения (у большей части новорожденных, инфицированных внутриутробно, матери имели антитела к ЦМВ ), все же значительно снижают риск инфекции, и её тяжелых последствий для плода и новорожденного.

Скрининг на ЦМВ инфекцию не рекомендуется:

а) дорого, б) большинство случаев врожденной ЦМВ инфекции регистрируется у женщин с антителами к вирусу, в) наиболее вероятный исход беременности, осложненной ЦМВ инфекцией - рождение нормального ребенка .

Изоляция ЦМВ инфицированных пациентов , в т. ч. и новорожденных не требуется . Необходимо ограничиться стандартными мерами контроля за распространением инфекционных заболеваний.

III. Варицелла-зостер (ветрянка).

Возбудитель - ДНК содержащий вирус группы а. Относится к "детским" инфекциям. Очень заразен, но у большинства населения (более 90%) встречается до репродуктивного возраста. Характерны типичные поражения кожи: макуло-папулезная сыпь, переходяшая в везикулезную, далее- в пустулезную с образованием корок и расчесов. Процесс самоограничен. Заболевание взрослых- реактивация латентной вирусной инфекции, проявляющейся болезненной везикулезной сыпью по ходу нервов, характерная для лиц пожилого возраста и состояний иммуносупрессии.

Путь распространения- воздушно-капельный, для заражения необходим тесный контакт. Инкубационный период- 10-20 дней (13-17). У детей и сыпь появляются одновременно. У взрослых недомогание и появляются раньше сыпи на несколько дней. Сыпь начинается с лица и головы, переходит на туловище, конечности поражаются редко. Её развитие сопровождается ом. Новые высыпания появляются через 2-5 дней, все элементы сыпи существуют одновременно.

Контагиозность: 1-2 суток до сыпи и до отпадения корок. Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также , (редко). Очень серьезным осложнением является , повышающая риск смертности: у взрослых до 5-10%, у детей - реже. На рентгенограмме легких характерны распространенные узелковые перибронхиальные инфильтраты, возможны признаки респираторного дистресса.

Заболеваемость среди беременных низка: 0,5-0,7 случаев на 1000. Беременные болеют не чаще и не тяжелее небеременных женщин, но при пневмонии (9-22%) смертность может достигать 14-30-42%. Лечение проводится ацикловиром 10-15 мг / кг в/в * 3 раза в сутки 7 дней, или 800 мг * 5 раз per os.

У 2/3 беременных, отрицающих заболевание ветрянкой в прошлом, обнаруживаются антитела к вирусу. В тех случаях, где анамнез неясен,

антитела обнаруживаются в 90%. При известном контакте беременной с больным В. необходимо определить наличие антител к вирусу (ИФА, ELISA). При их отсутствии необходимо введение специфичного иммуноглобулина в пределах 96 часов от имевшегося контакта: 125 ЕД / 10 кг массы тела (до 625 ЕД) в / м.

Впервые поражение плода при заболевании беременной В. описаны LaForet и Lynch в 1947 г. При заболевании в ранних сроках беременности описаны аборты, мертворождение и уродства: рубцы кожи, конечностей, коры мозга, умственная отсталость, задержка роста, микрофтальмия, . Уродства встречаются очень редко : около 1%, но смертность новорожденных в этих случаях достигает 25%. Исследуя различные части плодного яйца можно выявить вирус В. у плода, но невозможно точно установить степень его поражения. Оптимальным методом оценки возможных последствий инфекции является УЗИ до 20 недель беременности , где возможно выявить наличие многоводия, водянки плода, гипоэхогенные очаги в печени, деформации конечностей, часто сопутствующих поражению ЦНС плода.

Антитела матери (Ig G), даже если сероконверсия имела место при беременности, защищают плод. Наибольший риск заболевания новорожденного существует при инфицировании матери за 2 дня до родов и в пределах 5 дней после родоразрешения . При инфицировании матери за 4-5 дней до родов уровень врожденной инфекции у новорожденных составляет 10-20%, а смертность- 20-30%. При инфицировании матери более чем за 5 дней до родов новорожденные рождались с легкими формами инфекции или без её проявлений. Если роды при инфицировании беременной не удается задержать на 5-7 дней, необходима пассивная иммунизация новорожденного непосредственно после родов: 125 ЕД в/м. Иммунизация не предохраняет новорожденного от инфицирования (до 60% инфицируются), но предотвращает летальный исход заболевания. Существует мнение о необходимости иммунизации новорожденного при инфицировании матери в период недели до и после родов.

Разрабатывается вакцина для детей раннего возраста. Её применение позволит покончить с вирусом В., как источником заболеваемости для беременных. Герпес зостер , являясь реактивацией латентной инфекции при наличии антител к вирусу В., не представляет угрозы для здоровья плода и новорожденного .

IV. Корь (рубеола).

Возбудитель- РНК содержащий вирус, относящийся к парамиксовирусам. Заболевание характерно для детского возраста, наиболее заразно среди всех детских инфекций, сопровождающихся сыпью. Клинические проявления: , макулопапулезная сыпь, обычно появляющаяся через 1-2 дня после появления патогномоничных пятен Коплика-Филатова в полости рта. Передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период: 10-14 дней, наибольшая контагиозность в период продрома и стадию катаральных явлений (заболевают 3/4 от контактировавших с больным). Подъем заболеваемости К. имеет периодичность в 2-3 года (до начала вакцинации). Живая вакцина против кори применяется с 1963 г. Как осложнения возможны , круп, (1:1000), . Заболеваемость К. среди беременных низка . До начала вакцинации она составляла 0,4-0,6/10000. У беременных осложнения редки , наиболее опасным в отношении летальности является бактериальная .

Для плода риск осложнений (аборт, уродства) не доказан, или очень мал . При наличии клинических проявлений кори у новорожденного в первые 10 дней жизни, следует считать инфекцию врожденной, при появлении клиники заболевания на 14 день или позже-приобретенной постнатально. При врожденной кори смертность доношенных новорожденных до начала применения антибиотиков составляла 20-30% (недоношенных-56%). При антибактериальной терапии и современных методах реанимации смертность значительно ниже.

Клинический протокол из акушерской помощи "Перинатальные инфекции"

I. Общие положения

Перинатальные инфекции - это заболевание плода или новорожденного, которые возникают в результате гематогенной (транслацентарной), амниальной, восходящей или нисходящей инфекции, которая состоялась в позднем фетальном периоде (после 22-й недели гестации) с клиническими проявлениями заболевания в течение раннего неонатального периода.

Отдельно следует отметить, что в случае ВІЛ-позитивного статуса матери существует риск передачи ВИЧ через грудное молоко в случае грудного вскармливания.

Термины "внутриутробное инфицирование" и "внутриутробная инфекция" не являются синонимами.

Внутриутробное инфицирование отображает факт инвазии микроорганизма в организм плода, что не всегда приводит к развитию патологических изменений. Внутриутробное инфицирование происходит значительно чаще, чем развиваются клинические проявления болезни, и потому этот термин не должен употребляться как диагноз .

Внутриутробная инфекция - это заболевание плода, что возникло в результате гематогенной (трансплацентарной) преимущественно вирусной или тохо - инфекции с поражением плода или клиническими проявлениями инфекции после рождения ребенка.

Поражение плода происходит, преимущественно, в течение раннего фетального периодаю неделю гестации) с формированием врожденных аномалий развития или специфического симптомокомплекса (ЗВУР, гидроцефалия, кальцификати мозга, гепатоспленомегалия, тяжелая желтуха).

Возможные неблагоприятные последствия перинатальных инфекций во время беременности :

- задержка внутриутробного развития плода;

Преждевременные роды;

Врожденные пороки развития;

Перинатальные потери;

Острые инфекции у новорожденного;

Персистирующие инфекции у новорожденного;

Бессимптомные инфекции с поздними клиническими проявлениями;

Инвалидность с детства.

Перинатальные инфекции бывают:

1. В зависимости от пути инфицирования:

Трансплацентарные;

Восходящие;

Контактные;

Инфекции, которые передаются через молоко матери;

Инфекции, которые передаются через продукты крови;

Госпитальные инфекции.

2. В зависимости от возбудителя:

Бактериальные;

Вирусные;

Спирохетозные;

Протозойные;

Смешанные.

К гнойно-зажигательным внутриутробным инфекциям относят заболевания, которые оказываются в первые трое суток жизни (С).

Клинические проявления и тяжесть перинатальных инфекций зависят от:

Вида возбудителя, его вирулентности, специфичности действия, массивности обсеменения, а также от того, является ли инфекция первичной или хронической;

Иммунного гомеостаза организма женщины;

Стадии инфекционного процесса у беременной;

Срока беременности в котором состоялось инфицирование (табл. 1);

Пути проникновения возбудителя в организм беременной.

Таблица 1

Клинические проявления внутриутробных и перинатальных инфекций

Период гестации	Возможные последствия инфекции
Передимлантационный (первые 6 дней после оплодотворения)	Гибель зиготы
Ембрио - но плацентогенез (с 7-го дня до 8-й недели)	Гибель эмбриона, дефекты развития, формирование плацентной дисфункции
Ранний фетальний (из 9-го до 22-й недели)	Нарушение функций разных органов и систем
Поздний фетальний (после 22 недель)	Развитие фетопатий или специфического инфекционного процесса

Поражение плода определенными возбудителями перинатальных инфекций вызывает развитие похожего симптомокомплекса, которое раньше обозначалось аббревиатурой TORCH , составленный из первых букв названий наиболее частых внутриутробных инфекций:

- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);

- O (Other diseases - другие - сифилис, ВИЧ, ветряная оспа, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В19);

- R (Rubella - краснуха);

- C (Cytomegalovirus - цитомегалия);

- H (Herpes simplex virus - герпес).

Общие признаки перинатальных инфекций:

Малосимптомная клиническая картина у матери;

Симптомокомплекс у плода:

Задержка роста плода;

Желтуха;

Гепатоспленомегалия;

Экзантемы;

Поражение ЦНС и органов кровообращения;

Персистирующие течение болезни в новорожденного;

Склонность к генерализации;

Врожденные пороки развития.

II. Методы диагностики инфекции во время беременности

1. Исследование содержимого цервикального канала, влагалища, уретры:

Бактериоскопическое;

Вирусологическое.

2. Исследование крови на наличие специфических антител - серологические исследования.

Интерпретация результатов серологических исследований (табл. 2) :

1. наличие в крови специфических IgM - антител при отсутствии IgG - антител свидетельствует о ранней острой фазе заболевания.

2. наличие специфических антител обоих классов свидетельствует об острой инфекции в более поздней фазе, или о реактивации латентной инфекции.

При определении IgM -, IgG -антител во время беременности часто по различным причинам наблюдаются ложно позитивные реакции. Поэтому в таких случаях лишь динамика и авидность титров IgG - антител в сыворотке крови, взятых с интерваломдней (парные сыворотки), с нарастанием титров в 4 и более раз, будет подтверждать наличие инфекции.

В таких случаях решение зависит от вида возбудителя, срока беременности и других обстоятельств, которые характеризуют ситуацию;

3. наличие у беременной лишь IgG - антител говорит о состоянии иммунитета;

4. отсутствие антител обоих классов свидетельствует о том, что инфекции в прошлом не было, а есть потенциальная возможность первичного инфицирования во время беременности и возникновения внутриутробной инфекции плода. Таким беременным показаны повторные серологические обследования с целью раннего выявления первичной инфекции, особенно угрожающей для плода.

Таблица 2

Оценка результатов серологических исследований из TORCH -агентами

		Интерпретация результатов
		Ранняя фаза острой инфекции
		Острая инфекция или обострение хронической
		Состояние иммунитета после перенесенной инфекции
		Группа риска (угроза возникновения острой первичной инфекции) : - серонегативний период острой инфекции - отсутствие инфекции в прошлом

3. Исследование мочи:

Бактериологическое (качественное и количественное);

Вирусологическое;

Микроскопическое;

Исследование мочи имеет целью выявление бессимптомной бактериурии или подтверждение диагноза манифестных форм инфекции мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит).

Бессимптомная бактериурия - наличие в 1 мл средней порции мочи микробных возбудителей в количестве іколоний образовывающих единиц (КУО) при отсутствии любых клинических проявлений. Возможна также лейкоцитурия (не обязательно).

4. Молекулярно-биологические методы:

- лигазная цепная реакция;

Полимеразная цепная реакция.

III. Методы диагностики инфекции в плода

1. Ультрасонография - позволяет выявить синдром задержки роста плода, аномальное количество околоплодных вод, изменения структуры плаценты, водянку плода, гидроцефалию, церебральные кальцификати, расширение чашечно-лоханочной системы почек, гепатомегалию, гиперэхогенностью кишечника.

2. Трансабдоминальный амниоцентез (по показаниям) со следующей идентификацией возбудителя в околоплодных водах.

3. Кордоцентез (по показаниям) - определение возбудителя и/или уровня специфических антител в пуповинной крови.

IV. Медицинская помощь

Комплексное обследование женщин с целью выявления инфицированности возбудителями пренатальных инфекций, особенно группы TORCH , следует проводить к беременности.

Все женщины репродуктивного возраста, которые планируют беременность, должны быть тестируемые на наличие антител к вирусу краснухи (А). Серонегативным женщинам рекомендуют вакцинацию со следующей контрацепцией на протяжении трех месяцев. Целесообразно также к наступлению беременности проводить прививку против гепатита В.

Таблица 3

Клиническое значение наличия инфекции у беременной и возможность предупреждения/лечения ее последствий

Инфекция	Клинические проявления у беременной	Клиническая значимость для плода/новорожденного	Тактика врача при ведении беременной
1. Бессимптомная бактериурия	Проявлений нет. Возможный переход в манифестную инфекцию мочевых путей - острый цистит, острый пиелонефритВысокий риск преждевременных родов	Задержка роста плодаНедоношенностьМалая масса новорожденного	Скрининг всех беременных при взятии на учет - бактериологическое или двукратное микроскопическое исследование мочи или определение нитритов в моче (A)._Антибиотикотерапия перорально однократной дозой (фосфомицина трометамола) или на протяжении трех дней (полусинтетические пенициллины, цефалоспорини, нитрофураетоин). Контроль бактериурии - через 1 месяц.
2. Стрептококк группы B	Бессимптомное носительствоИнфекции мочевых путейХориоамнионитПослеродовые гнойно-зажигательные заболевания	РДССепсисМенингитЭнцефалит	Скрининг не проводят (A). При наличии факторов риска (безводный период при доношенной беременности > 18 час., лихорадка во время родов > 38°, инфицирование стрептококками группы B предыдущего ребенка, но не позитивные результаты бактериологического исследования во время предыдущей беременности, бактериурия стрептококком группы B) - в начале родов проводят внутривенное введение 5 млн. пенициллина потом по 2,5 млн. в/в каждые 4 часа к рождению ребенка или полусинтетическому антибиотику пеницилинового ряда 2,0 потом 1,0 каждые 6 часов на протяжении родов (A)._ Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна.
3. Хламидиоз	Бессимптомный ход (часто)ДизурияУвеличения выделений из влагалищаПреждевременные роды	Малая масса новорожденногоКоньюктивитПневмония в первый месяц жизни	Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (наличие клинических признаков хламидиоза, ИППП)_Лечения после 14 нед. беременности антибиотиком - макролидом._Грудное кормление не противопоказанно._Изоляция роженицы не нужна.
4. Гонорея	Обильные выделения из влагалищаДизурияПреждевременное выливание околоплодных водПреждевременные роды	Гибель плода в разные сроки беременностиГонобленореяСепсис	Скрининг не проводят. _Обследование по показаниями (наличие клинических признаков гонореи, ИППП)._Лечение беременной антибиотиками совместно с дерматовенерологом._Грудное вскармливание не противопоказанно._Изоляция роженицы не нужна.
5. Сифилис	Твердый шанкр, регионарный склераденит, пятнисто-папулезная высыпание на туловище, конечностях, слизистых оболочках, гениталиях, лимфаденопатия	МертворождениеРанний врожденный сифилисПоздний врожденный сифилис	Скрининг всех беременных (A) - при взятии на учет и внед. беременности. _Лечение проводят совместно с дерматовенерологом._Грудное вскармливание не противопоказанно._Изоляция роженицы не нужна.
6. Вич-инфекция	Разнообразные клинические проявления - от бессимптомного хода к развернутой клинической картине СПИДА	Задержка роста плодаВрожденные аномалии развитияВ% случаев плод/новорожденный инфицируется (в случае отсутствия профилактики)	Скрининг всех беременных при их добровольном согласии, при взятии на учет и внедель беременности (A). _Ведение беременности согласно клинического протокола, утвержденного приказом МОЗ Украины N 582._ Грудное кормление не рекомендуеться._Изоляция роженицы не нужна.
7. Токсо-плазмоз	Бессимптомный ходЛимфаденопатияМиалгия Самопроизвольные выкидыши (при первичном инфицировании)	Задержка роста плодаГепатоспленомегалия. Рассеяны внутримозговые кальцинатыХориоретинитСудороги	Скрининг не проводят (A). _Обследование при наличии клинических признаков._Лечения не проводят._Профилактика:_- не употреблять в еду мяса без термической обработки;_- исключить контакт с котами;_- при работе с почвой использовать перчатки._ Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна.
8. Краснуха	Заболевание обычно легкого хода (сыпь, артралгии, лимфаденопатия)	Врожденные пороки развития (в случае инфицирования беременной в первые 16 недель)Малая масса при рожденииГепатоспленомегалияМенингоэнцефалит	Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (наличие заболевания, которое сопровождается высыпанием, или контакт беременной, которая не имеет иммунитета к краснухе, с больным краснухой)._Диагностика на основании серологических тестов._Если инфекция оказывается в первые 16 недель беременности, рекомендуется прерывание беременности._Лечение симптоматическое._Необходима изоляция. Грудное кормление не противопоказанный.
9. Генитальный герпес:	В 60 % бессимптомный ход, в 20 % - атипичный ход, в 20 % - типичные клинические признаки заболевания		Скрининг не проводят (A). _Обследование по показаниям (типичная сыпь на внешних половых органах)
- первичная инфекция	Высокая вирусемия, лихорадка, недомогание, мышечные, головные, суставные боли. Локальная симптоматика - болезненные волдыри элементы на вульве, в паховых складках, на коже промежности, слизистой оболочке влагалища, уретры, шейки матки, местная аденопатияНа ход беременности не влияет	Внутриутробное инфицирование бывает редко. Риск интранатального инфицирования - 50 %.Треть инфицированных детей умираетВ большинстве тех, которые выжили, наблюдаются неврологические расстройства, глухота, герпетическое поражение кожи, вирусный сепсис, энцефалит	Лечения противовирусными препаратами не проводят (за исключением случаев неотложных показаний со стороны матери).Если инфицирование состоялось на протяжении 1 месяца перед родами - родоразрешение путем операции кесарей вскрытие, если больше 1 месяца - роды через естественные родильные пути. Грудное кормление не противопоказано. Изоляция роженицы не нужна.
- рецидив	Вирусная нагрузка меньше чем при первичной инфекции, длится 7 дней	Общий риск инфицирования новорожденного 1 - 3 %	Лечения противовирусными препаратами не проводят (за исключением случаев неотложных показаний со стороны матери).При возникновении рецидива за неделю до родов - кесарево сечение, если больше 7 дней - роды через естественные родильные пути.
10. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция	Острая инфекция чаще всего протекает субклинично и проявляется катаральным синдромомХроническая инфекция, клинических проявлений нет	Задержка роста плодаВрожденные аномалии развитияПри первичной инфекции у матери плод инфицируется в% случаев. Клинические симптомы (желтуха, пневмония, гепатоспленомегалия) есть у % инфицированных новорожденных, из них% умирает, 10 % имеют поздние проявления заболевания - слепота, глухота, энцефалопатия; 5 % - нарушение умственного и физического развития	Скрининг и лечение беременных не проводят (A). _Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна.
11. Ветряная оспа	Часто тяжелое течение заболевания. Лихорадка, везикульозная сыпь, головная боль, пневмония (20 %), энцефалит (редко)	Частота трансмиссии - до 1 %.Врожденная ветряная оспа возникает при инфицировании до 20 недель и проявляется: малой массой, рубцами на коже, нарушениями скелету, неврологическими расстройствами (умственная отсталость, глухота, паралич и атрофия конечностей), аномалии глаз. У новорожденных клинические проявления наблюдаются, если мать инфицируется перед родами	Скрининга не существует. _Беременная с тяжелой инфекцией требует больничного присмотра и лечения._Лечение проводят ацикловиром по 200 мг 5 раз в день внутрь суток (в случае крайне тяжелого хода инфекции - ацикловир внутривенно)._Женщина на протяжении 5 суток после последней сыпи контагиозна и требует изоляции._Грудное вскармливание не противопоказано за исключением острого периода (C).
12. Гепатит B	Тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, желтуха, боль в правом подреберье. Главной угрозой для жизни беременных является маточное кровотечение	Реальная угроза развития острого внутриутробного гепатита B, хронического поражения печени	Скрининг проводят при взятии на учет (A). _Ведение беременности согласно клинического протокола, утвержденного приказом МОЗ Украины N 676._Родоразрешение через естественные родильные пути._Грудное кормление не противопоказанное._Изоляция роженицы не нужна.
13. Гепатит C	Тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, желтуха, боль в правом подреберье. Часто протекает бессимптомно, прогрессирует медленно и заканчивается циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой	Носительство вируса гепатита C	Скрининг не проводят. _Ведение беременности согласно клинического протокола, утвержденного приказом МОЗ Украины N 676._Родоразрешение через естественные родильные пути._Грудное вскармливание не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна.
14. Листериоз	Бессимптомный ход, катаральные симптомы, менингит (редко).Самопроизвольный выкидыши. Преждевременные роды	Раннее проявление инфекции у новорожденного - сепсис (в первые 3 сутки), поздний, - менингит	Скрининг не проводят. _Лечение антибиотиками пеницилинового ряда._ Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна.
15. Кандидоз	Зуд, жжение вульви, густые белые, сероподобные или жидкие выделения из влагалища		Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (клинические проявления вагинита)._Лечение проводят противогрибковыми препаратами местного применения лишь при наличии жалоб у беременной.
16. Трихомониаз	Протекает в форме острого, под острого и хронического воспалительного процесса внешних половых органов	Для плода и новорожденного инфекция безопасна	Скрининг не проводят. _Обследования за показаниями (клинические проявления вагинита)_Лечения проводят препаратами группы имидазола: в первом триместре - местное, позже - перорально.
17. Бактериальный вагиноз	Выделение из влагалища, часто со специфическим рыбьим запахом. Преждевременные роды.	Малая масса новорожденного	Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (наличие жалоб)._Лечения проводят клиндамицином или препаратами группы имидазола: в первом триместре - местно, позже - перорально.

V. Заключительные положения

Перинатальные инфекции являются на сегодня одной из основных причин нарушений хода беременности и родов, патологии плода и новорожденных. В то же время в подавляющем большинстве случаев лечения во время беременности не существуют или оно не имеет смысла.

Следует помнить, что наличие бактерий в организме, антител к инфекционным агентам в крови беременной не обязательно означает наличие инфекционного процесса.

Госпитализировать беременную для лечения инфекции следует лишь, когда такое лечение невозможно проводить амбулаторно. В иных случаях пребывание в стационаре может навредить матери и ребенку.

Не изолируйте беременную от других беременных, родильницу от ее ребенка, если такой контакт не предопределяет явную опасность.

Не отменяйте грудное вскармливание при наличии у матери инфекции. Такая отмена оправдана лишь в случае Вич-инфекции и во время острого периода висококонтагиозных инфекционных заболеваний, которые передаются респираторным путем (временно).

Высокий уровень распространенности ИППП обусловливает необходимость всем медицинским работникам всегда пользоваться средствами индивидуальной защиты при контакте с биологическими средами организма беременной, роженицы, родильницы.

Заражение плода во время развития в организме беременной может привести к различным инфекционным заболеваниям, объединённым общим названием - внутриутробная инфекция.. Ребёнок может заразиться раз

личными возбудителями инфекционных заболеваний во время родов (при прохождении по инфицированным родовым путям) или после рождения (через материнское молоко и другие биологические жидкости). Инфекционные заболевания, развившиеся вследствие этих причин, получили название неонатальных инфекций (интра- и постнатальные). У многих новорождённых, заразившихся во время или после родов, инфекция может протекать бессимптомно. Однако у некоторых из них, особенно у недоношенных, развиваются выраженные клинические проявления заболевания с тяжёлым течением. Перинатальные инфекции - инфекционные заболевания, возникшие вследствие инфицирования плода во время внутриутробного развития, во время рождения или после рождения.

В последние годы отмечают значительное увеличение частоты врождённых инфекций, причём преимущественно вирусной этиологии. Вирусные инфекции вызывают до 80% врождённых пороков развития у детей, среди них ведущее место занимают поражения ЦНС, а также врождённые пороки сердца и почек. Многочисленные научные данные свидетельствуют об этиологической связи врождённых пороков развития у детей с вирусными инфекциями, перенесёнными во время беременности, или с трансплацентарной передачей вирусов от беременной с персистентной формой инфекции.

К наиболее распространённым перинатальным инфекциям относят герпетическую, ЦМВ-, парвовирусную и токсоплазменную инфекции, краснуху, хламидиоз. Своевременная диагностика и лечение этих инфекций у женщин - актуальная проблема современной клинической практики.

Вирусологическое обследование новорождённых и беременных позволяет диагностировать вирусную инфекцию у подавляющего большинства обследованных (до 98%).

Ранняя и своевременная диагностика вирусной инфекции у беременных и врождённой инфекции у детей позволяет выработать оптимальную терапевтическую тактику ведения, рационально применять препараты с противовирусной направленностью с целью снижения вероятности возникновения у детей пороков развития.

При подозрении на внутриутробную инфекцию чаще всего проводят обследование беременных на наличие маркёров герпетической, ЦМВ-, пар-вовирусной, хламидийной и токсоплазменной инфекций, а также краснухи. Отрицательные результаты исследований в большинстве случаев позволяет исключить возможность инфицирования плода. Если есть подозрение на интра- и постнатальную инфекцию, необходимо проводить параллельное исследование крови матери и ребёнка. При этом возможны различные ситуации, вызывающие у врачей затруднения при интерпретации результатов. Наиболее часто встречающиеся из них приведены в табл..

При использовании в оценке данных, приведённых в табл., необходимо учитывать, что выявление у новорождённого только АТ IgG малоинформативно из-за транспланцентарного проникновения материнских АТ в его организм при внутриутробном развитии. Поэтому для исключения инфицированности необходимо определять АТ IgG в динамике у ребёнка в 1, 3, 6 и 11-12 месяцев, а при появлении клинических признаков заболевания использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА).

В части случаев при обследовании новорождённых на наличие внутриутробных инфекций возможен ложноотрицательный результат серологического

исследования вследствие влияния высокой концентрации материнских АТ класса IgG, «маскирующих» наличие АТ IgM у ребёнка, или иммунологической толерантности (неспособность организма к иммунному ответу и синтезу АТ). В связи с этим при наличии клинических проявлений заболевания необходимо использовать методы прямого обнаружения возбудителя.

Таблица Интерпретация результатов лабораторного обследования матери и ребёнка

Наличие АТ у матери и ребёнка к одному и тому же возбудителю (возбудителям)

Обнаружение АТ у матери и их отсутствие у новорождённого при наличии у него клинической картины заболевания, а также при обследовании ребёнка, родившегося от инфицированной матери

Обнаружение высоких титров АТ IgG у ребёнка вскоре после рождения

Обнаружение у ребёнка АТ и/или возбудителей (Аг) при отсутствии АТ у матери

Титр специфических АТ IgG в сыворотке крови ребёнка превышает титр аналогичных АТ у матери (при отсутствии АТ IgM и IgA) Наличие АТ IgM и/или IgA (для хламидиоза) у ребёнка Появление АТ IgM и/или IgA (для хламидиоза) наряду с АТ IgG или только IgG у ранее серонегативного ребёнка (сероконверсия)

Наличие АТ IgM указывает на врождённую инфекцию. Если повышен титр АТ IgG, необходимо провести исследование АТ в динамике через 1-2 мес. При необходимости следует использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА)

Использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА) у ребёнка или исследовать титр АТ в динамике в течение первого года жизни, так как инфицирование исключить нельзя (может быть иммунологическая толерантность, когда не происходит синтеза АТ)

Повышенное содержание АТ IgG свидетельствует скорее о пассивном иммунитете, полученном от матери, чем о врождённой инфекции. Для уточнения ситуации необходимо исследовать титр АТ IgM или следить за динамикой АТ IgG (если ребёнок не инфицирован, их титр к возрасту 4-6 мес резко снижается) Внутриутробное инфицирование или инфицирование во время родов; возможно заражение ребёнка через молоко матери или при переливании крови и её компонентов; в отдельных случаях не исключено инфицирование медперсоналом. Ситуация возможна у женщин, лечившихся по поводу инфекции, в случае наступления беременности на фоне лечения или в первые месяцы после лечения Результаты исследования не могут свидетельствовать об инфицировании ребёнка. Необходимо исследовать титр АТ в динамике и использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА) Свидетельствует об инфицировании ребёнка (АТ IgM через плаценту не проникают) Свидетельствует о первичной инфекции