Травматический стресс (1). История становления и развития понятия психической травмы

Травматический стресс - особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим, то есть вызывает психологическую тревогу. Однако далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Психологическая травма возможна, если:
Происходящее событие осознается, то есть человек знает, что с ним происходит и отчего у него ухудшилось психологическое состояние;
То, что человек пережил, нарушает его привычный образ жизни.
Травматический стресс - это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.
Согласно современным взглядам, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, в соответствии с существующими концепциями, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события - экстремальные кризисные ситуации, имеющие сильные негативные последствия, ситуации угрозы жизни для самого себя или близких людей. Такие события значительным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия и т.д.), способен вызвать психические нарушения практически у любого человека.
Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.
Первая заключается в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после прекращения действия стрессора, когда вокруг психотравмованого человека, уже спокойный образ жизни.
Вторая особенность - это то, что ПТСР может возникать через несколько месяцев, даже лет, после пережитой психотравмы, то есть когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, уже давно закончилось.
Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МБК-10) освещают ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов:
Человек пережил событие, угрожающее жизни;
Реакция в виде страха, ужаса, беспомощности;
Навязчивые упоминание о пережитом событие;
Сны о пережитом событие;
Действия или ощущение, что воспроизводят событие;
Психологическое напряжение при упоминании о травмирующим событие.
Исключение разговоров, связанных с травмой;
Исключение мест и людей, связанных с травмой;
Запоминание аспектов травмы;
Снижение интереса к значимой деятельности;
Чувство отчуждения от окружающих;
Неспособность чувствовать любовь;
Трудности при засыпании;
Наднастороженисть;
Усиленная реакция на испуг;
Устойчивое психическое напряжение.

Травматический стресс – особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим, то есть вызывает психологическую тревогу. Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Психологическая травма возможна, если:

– происшедшее событие осознаваемо, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;

– пережитое разрушает привычный образ жизни.

Травматический стресс – это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Как дети, так и взрослые, пережившие травматический стресс, иногда могут казаться ненормальными, или сумасшедшими, хотя на самом деле таковыми не являются.

Есть механизмы проявления стресса, одинаковые для детей и взрослых. Определённая степень стресса может быть даже полезной, так как играет мобилизующую роль и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям. Но если стресс силён и продолжается слишком долго, то он перегружает адаптационные возможности человека и приводит к психологическим и физиологическим «поломкам» в организме.

Своё наибольшее распространение понятие «психологическая травма » получило в рамках теории посттравматического расстройства и возникшей в конце 80-х годов кризисной психологии. Психологическая травма - переживание особого взаимодействия человека и окружающего мира. Психологическая травма - переживание, потрясение. Наиболее яркими примерами психотравм являются унижение и угроза жизни и здоровью.

Теоретические модели посттравматического стресса.

В результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации.

Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме - это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, ретресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.

Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР - когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не "я плохой", а "я совершил плохой поступок").

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).

В рамках когнитивной модели травматические события - это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс - неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.

В рамках психофизиологической модели ответ на травму результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом.

Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровня норадреналина, допамина, серотонина, к росту уровня ацетилхоллина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибирует работу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт.

Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, которое было показано еще в опытах Лазаруса.

Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс - это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами.

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является много фактор ной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Горовица, но авторы и сторонники модели подчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторы социальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурные особенности, дополнительные стрессы. Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала "двухфакторная теория". В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как "постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием". Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно "условные" стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

1.1. Концепция стресса Г. Селье.

1.2. Понятия «травма», «травматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство».

1.1. Концепция стресса Г. Селье

Начало созданию биологической концепции стресса положил Ганс Селье в 1936 г. Одной из главных функций психики он назвал уравновешивание деятельности организма с постоянно изменяющимися условиями внешней среды. Таким образом, центральной в концепции стресса
Г. Селье стала гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. В этом смысле стресс - это одно из естественных состояний человека. Стресс (от англ. stress - нажим, давление) - это любое более или менее выраженное напряжение организма, связанное с его жизнедеятельностью. Речь идет о совокупности стереотипных , филогенетически запрограммированных реакций организма, вызываемых воздействием различных интенсивных стимулов окружающей нас среды или трудными жизненными ситуациями. По своей начальной сути возникающие реакции организма имеют адаптационный характер. И в этом качестве стресс - неотъемлемое проявление жизни.

Исходными пунктами, вызывающими состояние стресса, являются стрессовые события или стрессоры. Стрессоры обычно делят на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая

и низкая температура и т. п.) и психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т. п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.

Если рассматривать события в качестве стрессоров, то их можно систематизировать по размеру негативной значимости и по времени, требуемому на адаптацию. В зависимости от этого различают критические жизненные события, травматические стрессы, повседневные стрессоры или хронические стрессоры (Пушкарев А. Л. и др., 2000).

По типу воздействия на человека стрессы можно подразделить на следующие виды:

1. 
   Системные стрессы, отражающие напряжение преимущественно биологических систем. Они вызываются отравлением, воспалением тканей, ушибами и т. п.
2. 
   Психические стрессы, возникающие при любых видах воздействий, вызывающих эмоциональную реакцию.

Г. Селье выделяет два вида стресса - эустресс и дистресс . Дистресс всегда неприятен, он связан с вредоносным воздействием. Эустресс имеет положительный эффект, т. к. активизируются психические процессы, эмоции носят стенический характер. Эустрессом называется такая потеря равновесия, которая возникает, когда субъект переживает соответствие между требуемыми от него усилиями и имеющимися в его распоряжении ресурсами. Понятие дистресс отражает такие психические состояния
и процессы, при которых, по крайней мере, на какое-то время, соотношение между требуемыми усилиями и имеющимися ресурсами кажется нарушенным, причем не в пользу ресурсов .

Г. Селье выделяет три основные стадии развития стресса:

1. 
   первая - аларм-стадия, или стадия тревоги,
2. 
   вторая - стадия резистентности, или сопротивления,
3. 
   третья - стадия истощения.

На первой стадии происходит мобилизация адаптационных ресурсов организма, человек находится в состоянии напряженности и настороженности. Эта фаза характеризуется тем, что человек перестает чувствовать заболевания, ощущать симптомы, которые относятся к разряду «психосоматических»: гастриты, колиты, язвы, мигрени, аллергии. Правда,
к третьей стадии они возвращаются с утроенной силой.

Если стрессогенный фактор слишком силен или продолжает свое действие, то наступает стадия резистентности, которая характеризуется практически полным исчезновением признаков тревоги; уровень сопротивляемости организма значительно выше обычного. На этой стадии осуществляется сбалансированное расходование адаптационных ресурсов. Если стрессогенный фактор является чрезвычайно сильным или же действует длительно, развивается стадия истощения.

В это время энергия исчерпана, физиологическая и психологическая защиты оказываются сломленными. Вновь появляются признаки тревоги.

По образному сравнению Г. Селье, эти три фазы общего адаптационного синдрома напоминают стадии человеческой жизни: детство (с присущей этому возрасту низкой сопротивляемостью и чрезмерными реакциями на раздражители), зрелость (когда происходит адаптация к наиболее частым воздействиям и увеличивается сопротивляемость) и старость (с необратимой потерей сопротивляемости и постепенным одряхлением), заканчивающаяся смертью.

Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, эмоциональная и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей, стресс может стать причиной серьезных расстройств (Исаев Д. Н., 2004).

1.2. Понятия «травма», «травматический стресс»,
«посттравматическое стрессовое расстройство»

Научный термин «стресс» уже давно вошел в обиходный язык, о нем пишут в популярной и художественной литературе, ищут способы, как избежать, снять это состояние .

Однако необходимо различать, что есть стресс «нормальный», не нарушающий адаптацию человека , и травматический. Травматическим стресс становится, когда результатом воздействия стрессора является

нарушение в психической сфере.

В начале 80-х гг. возникло самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными перегрузками, их преодолением и последствиями, в результате чего сложились такие понятия, как «травматические перегрузки», «травматический стресс» или, попросту, «психологическая травма». Но понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом (Freedy J. R., Hobfoll S. E., 1995). По DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder - Классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). Травматическое событие имеет место тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или какой-то другой угрозой физической целостности; причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно - через значимых лиц. Но иногда травма возникает и из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей кому-то опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса , психологические последствия которого разнообразны.

Травматический стресс - это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на сложные, травмирующие обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта (Черепанова Е. М., 1997).

В. Г. Ромек, В. А. Конторович выделяют четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс:

1. Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние.

2. Это состояние обусловлено внешними причинами.

3. Пережитое разрушает привычный образ жизни.

4. Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.

Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс (Пушкарев А. Л. и др., 2000).

Первая фаза - фаза психологического шока - содержит два основных компонента:

1. Угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности.

2. Отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.

Вторая фаза - воздействие - характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх , ужас, тревога, гнев, плач, обвинение - эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Данная фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо «процесс выздоровления», либо происходит фиксация на травме и последующий переход постстрессового состояния в хроническую форму. В последнем случае человек остается на второй фазе реагирования. При благополучном эмоциональном отреагировании возникает третья фаза - фаза нормального реагирования. Ее можно представить в виде схемы (рис. 1).

Рис. 1. Фазы выхода из стрессового состояния
Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у членов их семей .

Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это
непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «Я». Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD - Posttraumatic Stress Disorder) определяется как комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс. Предполагается, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет.

В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств (Ромек В. Г., Конторович В. А., 2004):

• 
  острое, развивающееся в сроки до трех месяцев (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством , которое развивается
  в течение одного месяца после критического инцидента);
• 
  хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев;
• 
  отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травматизации.

В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией - посттравматическими личностными расстройствами (или PTPD - posttraumatic personality disorder), что представляется достаточно логичным шагом, поскольку присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Безусловно, что такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности.

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых

нарушений В. Г. Ромек, В. А. Конторович представляют следующим образом (рис. 2).


Рис. 2. Стадии формирования постстрессовых нарушений

Разрушительное действие пережитой травмы продолжает оказывать влияние на всю жизнь человека, нарушая развитие у него чувств безопасности и самоконтроля. Это вызывает сильное, порой непереносимое напряжение. И если это напряжение не снимается, то целостности психики угрожает реальная опасность. В общих чертах это и есть тот путь , по которому идет развитие посттравматического стрессового состояния.

Вопросы для самоконтроля

1. 
   Назовите основные виды стрессов.
2. 
   Какие стадии развития стресса выделил Г. Селье?
3. 
   Какие характеристики отличают травматический стресс от «нормального»?
4. 
   В чем различия между понятиями «травматический стресс» и «посттравматическое стрессовое расстройство»?
5. 
   Опишите фазы психологического реагирования на травму.
6. 
   Какие выделяют виды посттравматических стрессовых расстройств в зависимости от особенностей их течения?
7. 
   Чем отличаются посттравматические стрессовые расстройства от посттравматических личностных расстройств?
8. 
   Сформулируйте стадии формирования постстрессовых нарушений.

Задание

Ознакомьтесь с нижеизложенными утверждениями, касающимися стрессов. Определите, какие из них ложные, а какие верные. Обоснуйте свою точку зрения.

Список утверждений

• 
  Связанные со стрессом симптомы и психосоматические заболевания не могут причинить мне реального вреда, поскольку все они существуют только в моем воображении.
• 
  Только слабые люди страдают от стресса.
• 
  Я не несу ответственности за стресс в моей жизни . Стресс в наше время неизбежен - мы все его жертвы.
• 
  Я всегда знаю, когда я испытываю чрезмерный стресс.
• 
  Распознать источники чрезмерного стресса легко.
• 
  Все люди реагируют на стресс одинаково.
• 
  Когда я начинаю испытывать чрезмерный стресс, все, что я должен сделать, - это сесть и расслабиться.

1. 
   Исаев, Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия / Д. Н. Исаев. - СПб. : Речь, 2004. - 384 с.
2. 
   Малкина-Пых, И. Г. Экстремальные ситуации: справочник практического психолога / И. Г. Малкина-Пых. - М. : Эксмо, 2005. - 960 с.
3. 
   Ромек, В. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях / В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович. - СПб. : Речь, 2004. - 256 с.
4. 
   Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. - М. : МЕДГИЗ, 1991. - 54 с.
5. 
   Селье, Г. Стресс без дистресса / Г. Селье. - М. : Прогресс, 1979. - 48 с.

Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «я». Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и у членов их семей. Посттравматические стрессовые нарушения способствуют формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и могут влиять на всю дальнейшую жизнь.

Травматический стресс - особая форма общестрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека, он становится травматическим, т.е. вызывает психологическую тревогу. Травматический стресс - это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира, это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Впервые термин «посттравматический стрессовый синдром», которым обозначалась разновидность вызванного тяжелым стрессом психического расстройства, был введен в 1980 году М. Горовицом и соавторами и включен в американскую диагностическую систематику OSM-III-P.

Подчеркивая некоторые особенности длительных послестрессовых расстройств, Е. Линдерман в 1944 году предложил использовать для их определения понятие «патологическое горе». По мнению автора, сюда может быть отнесена аномальная реакция субъекта на несчастье, вследствие которой развиваются различные психические и психосоматические расстройства. «Патологическое горе» - это синдром, имеющий специфическую психопатологическую и соматическую симптоматику. Он может развиваться непосредственно после несчастья или спустя какое-то время, может быть преувеличенно выражен или малозаметен. При соответствующем лечении, по мнению автора, этот патологический синдром способен успешно трансформироваться в «нормальную реакцию на горе», а затем исчезнуть вообще.

Все расстройства, наблюдаемые у пострадавших в результате несчастных случаев, сгруппированы автором следующим образом:

1. Психогенно обусловленные соматические расстройства (чувство сжимания в горле, одышка, мышечная слабость и т.п.).
2. Озабоченность постоянным представлением утраты.
3. Чувство тоски.
4. Реакция враждебности и раздражительности.
5. Утрата присущих ранее стереотипов поведения.

Особое внимание клиницистов второй половины 70-х годов привлекло влияние стрессов военного времени. Среди наиболее частых расстройств отдаленного периода в этих случаях отмечались: повторяющиеся навязчивые воспоминания, которые часто имели форму ярких образных представлений и сопровождались угнетением, страхом, соматическими расстройствами, состоянием отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов и чувством вины; устрашающие сновидения, связанные с предыдущим военным опытом; повышенная возбудимость и раздражительность. Для обозначения синдрома посттравматических стрессовых нарушений в литературе широко используется аббревиатура PTSD (Post traumatic stress disorder).

В основе PTSD, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, обозначаемая как «событие», способная вызвать тяжелый психический стресс. Во всех случаях такое событие необычно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности. Ряд факторов усиливает психическую травму. Наиболее значимые из них - непосредственная вероятность смерти, идентификация себя с жертвой, утрата социальных связей, неопределенность отдаленных последствий.

Большую сложность представляет определение патогенетических механизмов PTSD. В настоящее время существуют различные взгляды на них и, соответственно, несколько новых подходов к их изучению. В связи с этим Е. Брег предлагает различать психологические, биологические, комплексные модели патогенеза. Среди психологических моделей наибольший интерес представляют модели, предложенные М. Горовицом. Он опирался на идеи 3. Фрейда. Фрейд, обследуя солдат, принимавших участие в первой мировой войне, страдавших ночными кошмарами, предположил, что эти сны отображают первичную локализацию травматических образов, а их повторение - инфантильная форма защиты, когда постоянное восстановление в памяти несчастья приводит к формированию защитного опыта. Имеющиеся при этом у больных расстройства Фрейд классифицировал как невротические («травматический невроз»). Позднее он предположил, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием и фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации.

У М. Горовица этим группам реакций соответствует группа симптомов отрицания и повторного переживания. Фактор внешнего воздействия автор определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивиддолжен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. В ходе клинического исследования установлено, что симптоматически отрицание проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых упоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, ощущением тревоги. В настоящее время наиболее перспективны теоретические разработки патогенеза, учитывающие как психологические, так и биологические аспекты развития PTSD. В частности, Л. Колд, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, в первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Б. Колодзин в одной из своих работ подразумевает под посттравматическим стрессом прежде всего то, что человек пережил травмирующее событие. Другая сторона посттравматического стресса, по его мнению, относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые им события. Таким образом, говоря о PTSD, автор имеет в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличались от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек отвечает на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в подобной ситуации стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший такую ситуацию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру. Автор выделяет следующие клинические симптомы, наблюдаемые при посттравматическом стрессе:

1. Немотивированная бдительность.
2. «Взрывная» реакция.
3. Притупленность эмоций.
4. Агрессивность.
5. Нарушения памяти и концентрации внимания.
6. Депрессия.
7. Общая тревожность.
8. Приступы ярости.
9. Злоупотребления наркотическими и лекарственными веществами.
10. Непрошенные воспоминания.
11. Галлюцинаторные переживания.
12. Бессонница.
13. Мысли о самоубийстве.
14. «Вина выжившего».

В современном виде диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены классификации болезней DSM-III-R.

1. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы, «события», выходящего за рамки обычного опыта и являющегося тяжелым стрессом для любого человека (серьезная угроза для жизни или здоровья детей, близких родственников, друзей).
2. Психическая травма («событие»), вызвавшая PTSD, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее чем в одной):
   • постоянные или эпизодические угнетающие воспоминания о психической травме;
   • частые повторные угнетающие мысли, связанные с «событием»;
   • внезапное ощущение того, что «событие и то, что ему предшествовало, повторяются вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации);
   • значительное психологическое угнетение, если текущие события напоминают или символически связаны с психической травмой, включая предметы, даты и т.п.
3. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с «событием» или напоминать о нем, а также общая психическая заторможенность (не менее 3-х пунктов):
   • избегать ситуаций или действий, которые могут вызвать воспоминание о психический травме;
   • стремление уйти от мыслей и чувств, ассоциирующихся с психической травмой;
   • невозможность восстановить важные подробности, связанные с травмой;
   • значительная утрата интереса к ранее важным аспектам деятельности (у детей - утрата навыков речи и самообслуживания);
   • чувство отчуждения и безразличия к другим;
   • заметное снижение уровня положительных аффективных переживаний (невозможность испытать чувство любви, радости);
   • неуверенность в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить).
4. Симптомы повышенной возбудимости, отсутствовавшие до психической травмы (не менее 2-х пунктов):
   • трудности с засыпанием или сном;
   • раздражительность или вспышки гнева;
   • трудности при сосредоточении;
   • повышенная осторожность;
   • повышенная пугливость;
   • физиологические реакции при упоминании о «событии» или сопутствующих обстоятельствах.
5. Продолжительность симптомов, включенных в разделы B.C.D. должна быть не менее одного месяца. В этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - PTSD-синдрома. Приступы, развивающиеся не ранее, чем через шесть месяцев после травмы, принято квалифицировать как специфически отставленные. Несмотря на то, что эти критерии успешно применяются в диагностике PTSD, в настоящее время продолжаются критический анализ и проверка их валидности и надежности. Перейдем к рассмотрению проблемы посттравматических стрессовых нарушений в отечественной психологии. В отечественной литературе проблемы психологических последствий стихийных бедствий, катастроф и военных действий анализируются в основном с позиции динамики психопатологических проявлений. Итогом многолетней работы ученых стало выдвижение концепции об индивидуальном барьере психической адаптации. В работах последних лет в основном с позиции этой концепции анализируются психологические последствия стихийных бедствий и катастроф. Их классификация включает в себя:
   • Непатологические (физиологические) реакции.
   • Психогенные патологические реакции.
   • Психогенные неврологические состояния.
   • Реактивные психозы.

По мнению многих авторов, психогенные расстройства могут возникать во время действия экстремальности и самостоятельно исчезают при завершении адаптации человека к ней (особенно непатологические реакции, другие же требуют оказания медицинской помощи). В некоторых случаях как непатологические реакции, так и патологические через несколько месяцев после экстремальных воздействий имеют тенденцию к трансформации в более тяжелые формы психических расстройств. Ю.А. Александровский с другими авторами выделяет следующие основные клинические проявления разных этапов психогенных и психических расстройств.

1. При непатологических невротических проявлениях: астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей. Указанные феномены отличаются парциальностью, симптомы не объединяются в синдромы, существует возможность их полной самокоррекции.
2. При невротических реакциях: контролируемое чувство тревоги и страха, невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.
3. При неврозах: стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных, неврастенических расстройств, выраженные психосоматические (неврозоподобные) расстройства.
4. При патологическом развитии личности: стабилизация и развитие личностных изменений, потеря связи невротических расстройств с вызывающими их причинами.

Травматический стресс -- особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психол-е, физ-е, адапт-е возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим, т.е. вызывает психологическую тревогу. Психологическая травма возможна, если: - происшедшее событие осознаваемо, т.е. человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние; - пережитое разрушает привычный образ жизни.

Травматический стресс -- это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

1. Травматическое событие упорно переживается вновь и вновь. Это может происходить в различных формах: - Повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли или представления. Повторяющиеся кошмарные сны о событии

Действия или чувства, соответствующие переживаемым во время травмы. Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и так называемые "вспышки воспоминаний

Интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие

Физиологическая реактивность, если что-то напоминает или символизирует травматическое событие: спазмы в желудке, головные боли. и др.

2. Упорно избегается все, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия, места или люди, напоминающие о травме.

3. Появляется неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, т.е. человек не может вспомнить некоторые эпизоды из того, что с ним происходило.

4. Выражено снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает.

5. Появляется чувство отстран-ти и отчуж-ти от других, ощущение одиночества.

6. Притуп-ть эмоций -- неспос-ть переж-ть сильные чувства (любовь, ненависть)

7. Появляется чувство укороченного будущего, т.е. короткая жизненная персп-ва, когда человек планирует свою жизнь на очень небольшое время. Ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети и т.д.

Появляются упорные симптомы ниже перечисленной группы: Проблемы со сном (бессонница или прерывистый сон, Раздражительность или вспышка гнева, Нар-ие памяти и концентр-и вним-я, Сверхбдительность, Преувеличенное реагирование

Теорий объясняющие возникновение травматического стресса.

Американский психолог Дж. Ялом рассматривет все психол-е проблемы тр-го стресса с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бессмысленности. В травм-й ситуации эти темы выступают не абстрактно, не как метафоры, а являются абсолютно реальными объектами переж-я. Так, смерть предстает перед человеком в двояком виде. Человек становится свидетелем смерти других людей (знакомых незнакомых, родных, близких) и оказывается перед лицом своей возм-й смерти.

В обычной жизни у человека есть психологические защиты, позволяющие ему существовать бок о бок с мыслью что в один прекрасный момент для него ничего не будет иметь значения. Создаются эти психологические защиты не сразу. Впервые страх смерти возникает у трехлетнего ребенка: он начинает бояться засыпать, по многу расспрашивает у родителей, не умрут ли они и т. д. В дальнейшем ребенок создает психологические защиты, выступающие в виде базовых иллюзий. Их три: иллюзия собств-го бессм-я, иллюзия справедливости и иллюзия простоты устройства мира. Разрушение базовых иллюзий -- момент болезненный для любого. И очень важно, что последует за этим. Если человек сможет выйти из мира хотя и удобных, но все же иллюзий в мир опасный, но все же реальный, значит, он повзрослел и сильно продвинулся как личность. Если же он не смог преодолеть этот барьер, то, как правило, или делает вывод, что мир ужасен, или же строит другие иллюзии, помогающие ему воссоздать и укрепить убеждение собств-м бессмертии. Часто такую роль вып-т религия.

Г. Селье выделяет три основные стадии развития стресса.

Первая стадия -- аларм-стадия, или стадия тревоги, когда происходит мобилизация адаптационных ресурсов организма. На этой стадии человек находится в состоянии напряженности и настороженности. Это подготовка к следующему этапу, поэтому иногда первая стадия называется "предстартовой готовностью". Физически и психологически человек чувствует себя очень хорошо, пребывает в приподнятом настроении. На этой фазе часто проходят заболевания, которые относятся к разряду так называемых "психосоматических": гастриты, колиты, язвы желудка, мигрени, аллергии и т.п. Если стрессогенный фактор слишком силен или продолжает свое действие, наступает следующая фаза -- стадия резистентности, или сопротивления. На этой стадии осуществляется сбалансированное расходование адаптационных возможностей. Человек развивает оптимальную энергию, приспособляясь к изменяющимся обстоятельствам. Чувствует себя он вполне сносно, хотя уже без душевного подъема, характерного для первой фазы. Если же стрессор продолжает действовать еще дольше, наступает третья стадия -- стадия истощения. На стадии истощения энергия исчерпана, физиол- и психол-я защиты оказываются сломленными. Человек не имеет больше возможности защищаться.

Посттравматические реакции: позновательные, эмоциональные, поведенческие, соматические.

Познавательные реакции включают повторяющиеся сновидения или кошмары о бедствии; воспроизведение событий, связанных с бедствием, в своем сознании, с тем чтобы оно выглядело иначе; трудности с концентрацией внимания или запом-м; переоценка духовных или религиозных воззрений; постоянные навязчивые мысли или воспоминания о бедствии или о близких, погибших в катастрофе.

Эмоциональные реакции включают ощущение оцепенения, углубленности в свои переживания или изолированности; ощущение страха и беспокойства, когда предметы напоминают человеку о катастрофе, особенно звуки и запахи; ощущение, что пропал интерес к повседневным делам или что они не приносят радости; чувство постоянной угнетенности; вспышки гнева или чрезмерной раздражительности; ощущение пустоты или безнадеж-и в отношении будущего.

Поведенческие реакции могут включать излишнюю заботу о собственной безопасности и безопасности своей семьи; изоляцию от других людей; повышенную настороженность и пугливость; трудности с засыпанием или продолжительностью сна; уклонение от деятельности, напоминающей о бедствии, от посещения мест или встреч с людьми, которые вызывают трагические восп-я; усиление конфликта с членами семьи; пребывание в постоянной занятости, чтобы не думать о произошедшем; слезливость или плач без всякой очевидной причины.

Соматические реакции могут включать бессонницу, головные боли, боли в желудке, мышечное напряжение, учащенное сердцебиение и перемежающуюся лихорадку. По мере накопления стресса симптомы могут усиливаться, заканчиваясь тяжелым заболеванием.