Главная » Психоанализ » Что входит в анамнез жизни. V

Что входит в анамнез жизни. V

Anamnesis vitae (анамнез жизни) - это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.

План сбора информации о жизни больного

Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Биографические данные:

место рождения - имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания;
в каком возрасте были родители, когда родился пациент;
как протекала беременность - использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т. п.;
родоразрешение - степень доношенности, какой по счету ребенок в семье и от каких родов;
естественное, смешанной или искусственное вскармливание;
условия жизни в детском и подростковом возрасте - регион, жилищные условия, семейные обстоятельства, питание;
физическое и умственное развитие - какие особенности;
половая зрелость - время наступления;
факторы, которые послужили причиной патологии и условия, влияющие на течение и исход болезни - неполноценное питание, плохой уход, нарушение санитарных норм, слабое физическое развитие и др.

Перенесенные инфекции:

дифтерия, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, паротит, их клиника и наличие последствий;
простудные болезни;
врожденные инфекционные заболевания и хронические очаги инфекции (например, кариес, гайморит), кроме того, выясняется были ли выезды в страны, неблагополучные по эпидобстановке.

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях.

Данные о работе на вредных производствах.

Пагубные пристрастия - токсикомания, алкоголизм, табакокурение, наркомания.

Семейно-наследственный анамнез - выясняют ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.

Аллергоанамнез - есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др.

Каждый раздел описывается доктором подробно.

Сбор сведений о жизни

Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:

пренатальный - внутриутробное развитие;
интранатальный - от начала родов до рождения;
ранний постнатальный - от рождения до самостоятельного кормления;
сведения о жизни в младенчестве.

Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки. Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:

об особенностях воспитания;
о заболеваниях, которые малыш перенес в раннем возрасте, а также о наследственных патологиях;
бытовые условия, в которых растет и развивается ребенок;
вскармливание - искусственное, естественное или смешанное;
какие прививки были сделаны и реакция на них;
эпидемиологическая обстановка.

Сбор сведений о жизни детей раннего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка раннего возраста:

Какой по счету ребенок и от какой беременности. Описываются все предыдущие и указываются чем закончились.
Течение беременности - были ли токсикозы, как проявлялись. Наличие хронических заболеваний, перенесенные инфекции, профвредности у матери, лечение в условиях стационара, прием лекарственных средств.
Питание и режим дня во время ожидания малютки. Была ли женщина в декретном отпуске.
Продолжительность и осложнения при родах, а также: когда и как закричал малыш, вес, рост, когда приложили к груди первый раз и как часто прикладывали, как сосал, на какие сутки выписали домой и вес при выписке.
Развитие в первые три года жизни - физическое, статики и моторики, психическое.
Поведение малыша в домашней и незнакомой обстановке. Отношение к окружающим его взрослым и детям.
Продолжительность сна.
Вид вскармливания, режим кормления, сроки прикормов. Рацион к началу заболевания.
Назначался ли витамин D и когда.
Когда появился первый зуб, как прорезывались другие и в каком порядке. Количество зубов к концу первого года жизни.
Какие и когда были операции, заболевания.
Вакцинация - какие прививки и реакция на них. Манту и результат.
Аллергические реакции.
Инфекционные контакты.

Сбор сведений о жизни детей старшего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка 12 лет и старше:

По счету какое дитя в семье.
Развитие в раннем детстве.
Поведение в домашней обстановке и коллективе. Школьная успеваемость, склонность к каким учебным предметам имеет.
Пагубные пристрастия.
Перенесенные оперативные вмешательства и болезни.
Вакцинопрофилактика.
Аллергоанамнез.
Инфекционные контакты.

Семейный анамнез

Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:

Возраст и информация из паспорта обоих родителей.
Состояние здоровья официальных опекунов и близких родственников с обеих сторон.
Наличие в семье инфекционных, онкологических, психических, аллергических, нервных, эндокринных патологий.
Вредные привычки родителей - табакокурение, алкоголизм.
Профессиональные вредности.
Составляется генеалогическая карта. Объем этого исследования определяет доктор.

Некоторые особенности заполнения истории болезни

История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка. Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:

Количество беременностей, чем закончились, состояние здоровья и возраст детей. Если есть умершие, то выясняется причина смерти и возраст.
Антенатальный период - состояние здоровья будущей мамочки в период вынашивания малыша, перенесенные болезни, фармакотерапия.
Течение родов - преждевременные, срочные, их длительность, осложнения.
Реакция малютки - когда закричал, громкий или слабый крик.
Вес и рост при рождении.
Когда приложили новорожденного к груди, как сосал, как взял грудь.
На какие сутки мать с малышом были выписаны. Масса тела малютки при выписке.
Болезни в период новорожденности.
Развитие: физическое в первый год жизни, статики и моторики, психическое.
Вскармливание, частота кормления грудью. С какого возраста введен прикорм. Характер питания к моменту настоящей болезни.
Когда появились первые зубы, их количество к началу второго года жизни.
Перенесенные заболевания, операции, травмы, осложнения и последствия.
Прививки, указывается возраст, когда была проведена вакцинация и реакция на ее введение.
Наличие аллергии.
Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни пациента старше трех лет:

По счету какой ребенок в семье.
Развитие в раннем детстве.
Поведенческие характеристики.
Перенесенные болезни, травмы, операции.
Вакцинопрофилактика и туберкулиновые пробы.
Аллергические реакции.
Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни в терапии

При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:

Утоняются факторы риска возникновения патологии почек - длительное проживание в неотапливаемом помещении, регулярные переохлаждения, работа на сквозняке или на улице.
Перенесенные заболевания половой сферы, сахарный диабет, туберкулез.
Выясняется, не связана ли работа с подъемом тяжестей, длительной ходьбой, ездой, так как это негативно отражается на течении болезней почек и провоцирует приступы почечной колики.
Наследственность - были ли аномалии почек, амилоидоз, мочекаменная болезнь у родственников. Интересуются у женщин о беременности, т. к. она может быть провокатором нефропатии или обострения хронической патологии.

Сведения о больном стоматологического профиля

Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:

Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
Сведения о здоровье родителей.
Течение беременности и родоразрешения.
Вредные привычки.
Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
Учитывается акушерский анамнез.
Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.

При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Заполнение медицинской документации

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:

Некоторые сведения биографии о больном.
Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
Пагубные пристрастия.
Наследственные факторы.

Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.

Схема сбора анамнеза

Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:

Где родился.
Возраст родителей в момент рождения.
Характер протекания беременности.
Информация о родах.
Тип вскармливания.
Перморбидные состояния: рахит, гипотрофия и др.
Физическое и умственное развитие.
Сроки полового созревания.
Причины, в результате которых возникла болезнь, условия, влияющие на ее течение, и исход.
Детские инфекционные заболевания.
Частота простудных болезней.
Врожденные патологии, в том числе и инфекционные.
Условия труда и наличие профессиональной вредности.
Вредные пристрастия.
Самочувствие близкой родни.

Сведения о жизни пациентов мужского пола

Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:

Жизнеописание - место и год рождения, в какой семье родился, какой по счету ребенок, как развивался и рос.
Образование.
Служба в армии, участие в боевых действиях.
Находился ли в местах лишения свободы.
Имеются ли интимные проблемы.
Семейное положение.
Трудовой анамнез - с какого возраста и где начал трудовую деятельность, условия и режим работы, ночные смены, профессиональные вредности.
Жилищные условия, сколько человек проживает вместе.
Нахождение в неблагоприятных по экологии местностях.
Рацион, режим питания.
Пагубные пристрастия - с какого возраста курит, употребляет спиртосодержащие напитки или их подделки и в каком количестве, прием наркотических, токсических веществ.
Заболевания, которые были диагностированы ранее, травмы, контузии, операции и ранения перечисляются в хронологическом порядке и с указанием возраста, когда они были. А также описывается длительность лечения, наличие осложнений. Если переливалась кровь или ее компоненты, то описывают была ли реакция на эту процедуру.
Вакцинопрофилактика - какие прививки сделаны, когда, дата последней. Перенесенные инфекционные, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
Была ли аллергия и на какой аллерген, сезонность в случае ее наличия.

Информация по листкам временной нетрудоспособности, их продолжительности за текущий год. Имеется ли инвалидность и какой группы, ее причина и дата установления.
Самочувствие близкой родни. Имеется ли отягощенная наследственность, наличие онкологической, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, психических заболеваний, алкоголизма. Наличие в анамнезе попыток суицида, нарушения психического здоровья, туберкулеза или сифилиса.
Пример анамнеза жизни эпидемиологический - возможный источник инфекции, путь заражения, иммунный статус. Выявляются контакты с инфекционными больными. Пребывание в эпидемически неблагополучной местности. Участие в охоте на диких животных, уход за ними и контакт.
Половой анамнез - случайные связи, отсутствие защищенного секса, частота смены партнеров. Венерические и инфекционные патологии у партнеров.
Использовались ли при лечении методы нетрадиционной медицины, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, лечение у знахарей и шаманов, эффективность такого альтернативного метода лечения.

Пример анамнеза жизни женщины

Сбор сведения о жизни женщины имеет некоторые особенности, собирается по схеме:

Жизнеописание, начиная с младенчества.
Патологические состояния, которыми переболел индивид, начиная с детства, в том числе психические, венерические, онкологические, вирусные, нервные, эндокринные.
Операции и травмы.
Гинекологический анамнез - сколько было беременностей, родоразрешений, абортов, когда начались месячные, их регулярность, дата последней менструации, время, когда начался климакс.
Наличие аллергии и тип аллергена.
Было ли нахождение на больничном листе в течение текущего года, их длительность, есть ли инвалидность и по какому заболеванию.
Были ли переливания крови и когда, причина.
Семейное положение.
Условия трудовой деятельности и быта.
Вредные привычки - прием спиртосодержащих напитков, наркотиков, табакокурение.
Наследственные патологии.

Как видно на этом примере, анамнез жизни женщины охватывает более широкий круг вопросов.

Заключение

Анамнез жизни - это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду. Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов (стрессовых, химических и др.) на организм индивида. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	ANAMNESIS VITAE
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

ANAMNESIS MORBI

С трехлетнего возраста͵ после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всегда с повышением температуры тела. Практически всегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита͵ преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.

Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.

Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.

В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.

Антенатальный период :

Ребенок родился от I беременности I родов. Информация о предыдущих беременностях и о длительности промежутка между настоящей и предыдущей отсутствует. В отношении профессии родителей отсутствуют угрожающие факторы. Роды протекали без осложнений. В первой половине беременности – тошнота.. Во время настоящей беременности роженица питалась здоровой пищей: овощные салаты, фрукты, кисломолочные продукты (кефир, творог), малосоленая рыба, печень, курица, гречневая, рисовая каши. ОРВИ не болела.

Заключение: беременность протекала без осложнений.

Интранатальный период:

Течение родов срочное. Информация о амниоцентезе и характере околоплодных вод отсутствует.

Заключение : акушерский и гинекологический анамнез не отягощены.

Период новорожденности:

Ребенок доношен. Оценка по шкале Апгар: 8 баллов. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Информация о степени асфиксии отсутствует. Родовых травм нет.

Масса тела при рождении - 2750 гр, длина тела при рождении - 51 см. Массово ростовой коэффициент МРТ = 2750(г) / 51(см) = 53,9

Остаток пуповины отпал на 3 день. Пупочная ранка зажила без осложнений. К груди приложен после рождения.

Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

Информация о физиологической потере массы тела отсутствует. К моменту выписки физиологическая потеря массы тела не восстановилась. Домой выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии,

Имели место изиологическая желтуха новорожденных, эритема новорожденных. Информация о групповой несовместимости и резус - несовместимости матери и ребенка, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септических заболеваниях отсутствует.

Заключение : развитие ребенка в период новорожденности не отягощено.

Вскармливание:

Время первого прикладывания к груди – после рождения. Кормление регулярное, с интервалом в ночное время 3-4 часа (кормление по требованию ребенка). Естественное вскармливание до 11,5 месяцев. Причина отнятия от груди в амбулаторной карте не указана. Информация о профилактике гиполактии отсутствует. С 7 месяцев введение овощных пюре, каш. С 8 месяцев введение каши, супы, соки, фрукты. Информация о получение витамина D отсутствует.

Питание ребенка в настоящее время:

Завтрак: чай с сахаром, бутерброд с колбасой.

Обед: суп, салат, чай.

Ужин: супы, картофель, макароны, мясо. Любит: сладкое и фрукты.

Заключение: к груди ребенок был приложен вовремя, прикормы введены согласно возрастным нормам. В рационе питания мало фруктов.

Динамика физического, психомоторного развития ребенка:

Фиксировать взгляд на предмете начала в 1 месяц, держать голову в 3 месяца, поворачивает голову с 4 месяцев, с 4 месяцев поворачивается со спины на живот, с 5 месяцев с живота на спину, сидела с 6,5 месяцев, ползает с 7 месяцев, ходила за руку с 11 месяцев. С 2 месяцев гулила, улыбалась, с 3 месяцев узнавала своих, с 4 месяцев узнавала маму и родных, лепетала с 7 месяцев, первые слова в 10 месяцев, запас слов к первому гожу жизни - 8 слов.

Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼочень низкихʼʼ и ʼʼсреднихʼʼ величин. ФР ниже среднего, микросоматотип, дисгармоничное развитие.

Первые зубы прорезались в 8 месяцев - 2 нижних центральных резца. К 11 годам зубная формула выглядела следующим образом:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Психомоторное развитие ребенка в эпикризные сроки соответствует возрасту.

Заключение: НПР соответствует возрасту.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ :

1. Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

2. Реакция манту:

13.03.02 – 2 тв. Отр.

4.10.03 – сомн.

18.02.05 – п – 17 мм.

14.03.06 – п – 12 мм.

19.10.07 – п – 15 мм.

5.09.08 – п – 15 мм.

5.05.09 – сомн.

19.05.10 – отр.

3. АКДС:

9.10.01 – 0,5 с 238-7

12.11.01 – 0,5 с 238-7

11.01.02 – 0,5 с 249-4

20.01.03 – 0,5 в/м с 271-2

13.05.08 – 0,5 ? 32-04

4. Полиомиелит:

19.10.01 – 44 с 601

12.11.01 – 44 с 601

11.01.02 – 44 с 601

20.01.03 – 44с 644

5. Гепатит:

12.11.01 – 0,5 с 04.04.01

11.01.02 – 0,5 с 03.04.01

11.06.02 – 0,5 с 16.04.02

6. Корь

11.10.02 – 0,5 п/к с 15

31.01.08 – 0,5 с 466

7. Паротит:

16.08.02 – 0,5 с 0840

31.01.08 – 0,5 с 404

8. Краснуха:

16.08.02 – 0,5 с 251

26.09.06 – 0,5 с 404

9. Грипп:

01.11.06 – 0,5 с 0806

12.11.07 – 0,5 с 0907

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ :

17.07.01 – физиологическая желтуха, эритема новорожденных

9.10.01 – синдром пирамидной недостаточности

14.11.01 – острый ринит

26.03.02 – реакция на прорезывание зубов

15.05.02 – ОРЗ, острый ринофарингит

23.06.03 – ОРЗ

24.07.03 – ОРВИ, ринофарингит

12.08.03 – ринофарингит

08.09.03 – ОРВИ, ринофарингит

14.04.04 - острый ринофарингит

06.05.04 – острый ринофарингит

23.06.04 – острый трахеобронхит

23.06.04 – острый ринофаринготрахеит, ЖДА – I степени

20.08.04 – острый фарингит

27.08.04 – ринофарингит

14.10.04 – бронхопневмония

29.11.04 – острый ринофарингит

17.08.05 – ОРВИ

20.07.06 –острый фарингит

25.07.06 – острый назофарингит

13.12.06 – острый ринофаринготрахеит

17.12.08 – острый ринофарингобронхит

16.09.10 – острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I степени

02.12.10 – острый бронхит

25.01.11 – острый ринофаринготрахеит

04.05.12 – острый назофарингит, острый бронхит

14.05.12 – острый обструктивный бронхит средней степени

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ :

Отец – Прудников Владислав Вячеславович, 1978 года рождения

Национальность: русский.

Деятельность: помощник машиниста.

Мать – Прудникова Ирина Николаевна, 1978 года рождения.

Национальность: русская

Деятельность: УРММ – бухгалтер.

Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек отрицают. Родители и ближайшие родственники здоровы.

Схема родословного дерева:

Сведения о родословной пациентки отсутствуют.

Заключение:

1. хромосомные болезни отсутствуют.

2. выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет. Аллергологический анамнез: пищевая – в анамнезе на курицу. Лекарственная, эпидермальная, бытовая, пыльцевая - отсутствуют. Информация о наличии аллергии у родителей и родственников отсутствует.

В доме с недавнего времени проживает новая кошка.

Материально-бытовые условия :

Семья проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире. Информация о месячном доходе семьи отсутствует. Ребенок воспитывается родителями. Посещает школу, 5 класс, активно общается со сверстниками.

Режим дня:

07:00 - Подъем, утренний туалет

07:15 – Завтрак

07:30 – 07:50 - Дорога в школу

8:00 - Занятия в школе

12:00 – Обед

14:00 – Окончание занятий

14:10 – 14:30 – Дорога домой

15:00 – Полдник

15:30 – 17:00 – Свободное время

17:00 - Ужин

18:00 – Выполнение уроков

21:00 - Просмотр телевизионных передач, игры

22:00 - Вечерний туалет, сон

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ :

‣‣‣ Генеалогический ана мнез - хромосомные болезни отсутствуют, выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет.

‣‣‣ Биологический анамнез - антенатальный период отягощен заболеванием матери. Наличие одного фактора риска обуславливает не выраженную отягощенность биологического анамнеза - группа низкого риска.

‣‣‣ Социальный анамнез - возраст отца 23 года, возраст матери 23 года. Образование родителей: мать - среднее специальное (продавец), информация об образовании отца отсутствует. Деятельность родителей: отец – помощник машиниста͵ мать - в декретном отпуске. Семья полная. Психологический микроклимат в семье благоприятный. Информация о материальном обеспечение семьи отсутствует. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворяют требования. Социальный анамнез не отягощен.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (12 ЛЕТ):

Рост 139 см (II коридор) - область ʼʼнизких величинʼʼ

Масса тела 24,5 кг (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ

Окружность грудной клетки 57 см (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ

Окружность головы 49,3 см (I коридор) - область ʼʼочень низких величинʼʼ

Соматотип: II+I+I=IV – микросоматотип.

Гармоничность: II-I=I - гармоничное.

Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼнизкихʼʼ и ʼʼочень низкихʼʼ величин. ФР - низкое, микросоматотип, гармоничное развитие - (по росту).

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Функциональное состояние нормальное - показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений.

Адаптационные возможности ребенка - степень адаптации легкая, соматовегетативные отклонения отсутствуют.

Врожденные пороки отсутствуют.

На основании исследования и оценки всех критериев здоровья ребенок отнесен к IV группе здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации.

ANAMNESIS VITAE - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ANAMNESIS VITAE" 2017, 2018.

История болезни

Клинический диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Куратор: студент IV курса

педиатрического факультета

Папандин А.А.

Начало курации: 2.09.2013

Окончание курации:4.09.2013

Ярославль, 2013.

Общие сведения.

3. Пол: мужской.

5. Место работы: пенсионер.

6. Занимаемая должность: нет.

Жалобы на момент курации не предъявляет.

Заключение:

Заключение

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Долгополов Владимир Михайлович родился15 сентября 1940 года в г.Котлас в семье рабочих. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В школу пошел с 6 лет, учился удовлетворительно, закончил 8 классов. После этого служил в армии в мотострелковых войсках, в боевых действиях участия не принимал. Трудовую деятельность начал с 20-ти лет.Материально-бытовые условия в данное время считает удовлетворительными, проживает втроем с женой в благоустроенной двухкомнатной квартире кирпичного дома на четвертом этаже.

Питается дома, регулярно. Соблюдает диету, отказался от сахара, жирного и соленого.

Спортом и физкультурой не занимается. Не курит, спиртные напитки (водка) употребляет около 1 раза в 2-3 недели по 100-200мл. Наркотики не принимает. Детские заболевания отрицает. ОРВИ болеет редко. Проведенные операции: киста левого яичка, паховая грыжа. Переливаний крови не было. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Заключение: 4 фактора риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.

Status praesens.

Общий осмотр

На момент курации 02.09.2013.

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Вес 77 кг. Рост 165 см. Индекс массы тела 28,3 – склонность к ожирению I степени.

Температура тела 36,5ºС.

Кожные покровы бледные

В области паховой складки имеется послеоперационный рубец бледно-розового цвета, шириной 5мм., плотный, подвижный при пальпации.

Видимых опухолей, расчёсов, ссадин, геморрагий нет.

Влажность кожных покровов умеренная, эластичность снижен, тургор тканей снижен.

Ногти правильной формы, не ломкие, исчерченности нет.Поседение волос.

Слизистые губ, полости рта, носа, глаз розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выраженная, толщина подкожно-жировой складки ниже угла лопатки 2 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе. Болезненности при пальпации нет, крепитация не определяется.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5 см., округлой формы, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус мышц понижен, сила достаточная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, искривления позвоночника нет. Симптом «барабанных палочек» не выявляется. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков болезненности нет. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей при пальпации не выявляется.

Суставы при осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. При пальпации местная температура не повышена, болезненности нет, при поколачивании безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах свободные, в полном объёме. Хруст отсутствует.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Чувство сухости, носовых кровотечений и выделений из носа нет. Патологических изменений со стороны гортани не отмечается. Голос сохранён, осиплость отсутствует.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, асимметрии, выпячивания или западения над и подключичных ямок не определяется. Ширина межреберных промежутков 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудой клетке. Тип дыхания – смешанный, движение грудной клетки равномерные. При дыхании межреберные промежутки локализацию и направление не меняют. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Периодического дыхания не отмечается. Одышка отсутствует.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

Перкуссия легких: Над всей перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Очаговых изменений перкуторного звука не определяется.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:

Нижняя граница легких:

Подвижность нижних легочных краев, см

Аускультация легких: При аускультации над областью гортани, трахеи и сзади до уровня III грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, над всей остальной поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Брохнофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.

Эндокринная система.

При осмотре: щитовидная железа не визуализируется. При пальпации щитовидная железа: не увеличена, нормальной консистенции, безболезненная и умеренно подвижная. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, согласно возрасту и полу.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (“мушки” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

Анамнеза заболевания: Заключение : выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.

История жизни больного

Заключение: факторы риска: Заключение: факторы риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.

Объективное исследование: Заключение: АД 150/90, акцент 1 тона на верхушке, смещение левой границы относительной сердечной тупости влево(в V межреберье по левой среднеключичной линии)

Ставлю предварительный диагноз:

Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.

План дополнительного обследования:

клинический анализ крови каждые 7-10 дней
общий анализ мочи каждые 7-10 дней
анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь
реакция Вассермана
ежедневная регистрация артериального давления, числа сердечных сокращений, дыхания
фиброгастродуоденоскопия
электрокардиография
определение группы крови, резус фактора
определение в сыворотке крови липопротеидов, холестерина, лецитина, соотношения холестерин/лецитин при поступлении и перед выпиской
общий белок и белковые фракции сыворотки крови
протромбиновый индекс, время свёртывания крови, коагулограмма, тромбоэластограмма при поступлении, повторно по клиническим показаниям
дозированная физическая нагрузка с исследованием показателей внешнего дыхания, ЭКГ
реография периферических сосудов
прекардиальная реография
фазовый анализ сердечного цикла
эхокардиография
лейкоциты крови и СОЭ в динамике каждые 3-4 дня после болевого приступа
биохимическое исследование крови: определение активности сывороточных ферментов – аминотрансфераз - в период от 12 до 48 часов после болевого приступа, креатинфосфокиназы-в период 6-12 часов после приступа болей, лактатдегидрогеназы-от 2 до 5-7 суток, изоэнзимов лактатдегидрогеназы (лактатдегидрогеназа 1, лактатдегидрогеназа 5) от 2 до 5 суток
контроль за ЭКГ
кинетокардиография

Дифференциальный диагноз.

Признак	Стенокардия	ИМ	Расслаивающая аневризма аорты	ТЭЛА	Острый перикардит	Левосторонний плеврит	Шейно-грудной радикулит
Локализация	За грудиной	Передняя поверхность грудной клетки	В грудной клетке	В грудной клетке	В грудной клетке	В грудной клетке	В грудной клетке
Характер боли	Сжимающая давящая	Кинжальная, острая	приступообразная	резкая	Постоянная, ноющая	Постоянная, сжимающая	простреливающая
Интенсивность боли	сильная	До степени болевого шока	До степени болевого шока	До степени болевого шока	сильная	сильная	сильная
Длительность боли	До 15 мин	Более 20 мин		От нескольких минут до суток	Несколько суток	Несколько суток	Несколько суток
Иррадиация	левостороняя	Во все стороны	Живот, шея, голова	Без иррадиации	Без иррадиации	Без иррадиации	Живот, поясница
Купирование боли	нитроглицерин	Морфин в/в струйно	Резистентность к наркотическим анальгетикам	Морфин в/в струйно		Анальгетики, антибактериальная терапия	НПВС
Провокация	Дыхание	Кашель
Внешний вид больного	Замирает, испуган	Беспокойство, страдальческий вид	Возбужден	Беспокойство	Страдальческий вид	беспокойство	беспокойство
Цвет кожных покровов	бледные	Резкая бледность, акроцианоз	Холодные, бледные, цианоз рук	цианоз	обычный	обычный	обычный
Мочевыделительная система	полиурия	Полиурия и анурия	Олигоанурия	Олигоанурия	норма	норма	норма
Температура тела	норма	37-38 ºС	37-38 ºС	37-38 ºС	норма	Очень высокие цифры	норма
ОАК	норма	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	воспаление
Кардио ферменты	норма	повышен	повышен	повышен	норма	норма	норма
С-реактивный белок	норма	повышен	Не изменяется	Не изменяется	Не изменяется	Норма	норма
Липидный спектр	Немного повышен	повышен	норма	норма	Не изменяется	норма	норма
Коагулограмма	Норма	Резко повышен	Нет изменений	Резко повышен	Без изменений	Норма	норма
ЭКГ	Без патологии	Пат. Q, R T отсутствуют, ST ниже изолинии	Снижение ST и изменения T	C I Q II	элевацией сегмента ST	норма	норма
УЗИ сердца	норма	гипокинезия	Расслоение аорты	дилатация и асинергия правого желудочка	расширение прекардиальной щели за задней стенкой левого желудочка	норма	норма
Коронарная ангиография	Атеросклеротические бляшки	Полная облитерация сосуда	регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек	Выпячивание ММЖ в сторону ЛЖ	норма	норма	норма
R-гр	норма	норма	Расширение тени аорты	Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, клиновидная тень легких	выявили усиление легочного рисунка в прикорневых отделах с обеих сторон	Уровень жидкости в плевре	признаки остеохондроза

Клинический диагноз:

На основании жалоб: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

На основании анамнеза заболевания: выявлены симптомы, характерные для стенокардии, хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад, учащение приступов. Пациент считает себя больным в последнее 4 года.

На основании анамнеза жизни : Заключение: 5 факторов риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.

На основании данных объективного обследования: АД 150/90, I тон на верхушке ослаблен, небольшое смещение левой границы относительной сердечной тупости влево (в V межреберье по левой среднеключичной линии).

На основании данных дополнительных методов исследования :

БАК – гиперхолестериэмия,

ЭКГ – ритм синусовый. Замедление АВ проведения. Смещение оси сердца влево, рубцовые изменения миокарда. Блокада левой ножки пучка Гисса. Эхокардиография – умеренная дилятация полости ЛП и ПП. Уплотнение и расширение корня Ао. Уплотнение створок АК с недостаточностью АК умеренной степени. Пролапс митрального клапана. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, увеличение ММЛЖ. Нарушение локальной сократимости заднего, нижнего базальных и средних сегментов. Глобальная сократительная способность ЛЖ снижена. Гипертензия МКК умеренной степени.

а также проведённого дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, левосторонний сухой плеврит, левосторонний шейно-грудной радикулит, ставлю клинический диагноз :

основной ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

сопутствующий: СД II типа

Этиология и патогенез.

В развитии ишемической болезни сердца большую роль играют факторы риска, которые делятся на модифицируемые (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, преобладание в диете животных жиров и легкоусвояемых углеводов, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение, длительное применение гормональных контрацептивов у женщин) и немодифицируемые (возраст, пол, отягощённая наследственность).

Этиологической основой ишемической болезни сердца являются атеросклероз и коронароспазм.

В основе патогенеза лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями его доставки. Потребность миокарда в кислороде увеличивается с увеличением частоты сердечных сокращений, что может быть связано со стрессом, физическим напряжением, при анемии. Возможности доставки определяются проходимостью сосудистого русла. На ранних этапах на первое место в патогенезе выходит спазм коронарных артерий, к которому приводит повышение активности симпато-адреналовой системы, которому способствуют нейрогуморальные нарушения, происходит усиленная продукция катехоламинов, возбуждающих α-адренорецепторы, в результате происходит спазм сосудов. На этом этапе процесс обратимый (динамическая обструкция).

В 95% в основе ИБС лежит атеросклероз коронарных сосудов – это многоэтапный, неуклонно прогрессирующий процесс.

В организме выделяют антиатерогенные и проатерогенные факторы.

К антиатерогенным относятся липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), которые обладают прочной связью между липидом и белковой частью; они участвуют в переносе липидов от тканей к печени.

К проатерогенным относятся липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), обладающие непрочной водородной связью между белковой и липидной частью; они участвуют в переносе липидов от печени к тканям.

В случае гиперлипопротеинемии происходит увеличение концентрации холестерина в мембранах эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости мембраны для ЛПНП.

Окисляясь, ЛПНП вызывают повреждение эндотелия, что вызывает мощный выброс биологически активных веществ эндотелиальными клетками. Это ещё больше увеличивает проницаемость эндотелия, что способствует проникновению проникновению окисленных ЛПНП в субэндотелий, где они захватываются макрофагами, которые переполняясь ими становятся пенистыми клетками, которые постепенно разрушаясь превращаются в жировые полоски. В дальнейшем жировая полоска покрывается соединительнотканной покрышкой, которая затем превращается в фиброзную бляшку. Дальнейшее развитие идёт по пути уплотнения покрышки6 появляются коллагеновые волокна, гладкомышечная ткань, образуется истинная атеросклеротическая бляшка (атерома).

Бляшки бывают гладкие и рыхлые.

Рост гладкой бляшки медленный, симптомы стенокардии проявляются, когда перкрывается 2/3 просвета сосуда. В ядре бляшки может происходить выделение протеолитических ферментов, которые разрушают фиброзную оболочку, что ведёт к появлению рыхлой атеросклеротической бляшки. Повреждение над ней эндотелия провоцирует развитие пристеночных тромбозов, что приводит к резкому сужению просвета сосуда, обострению симптоматики. Таким образом рыхлые бляшки являются субстратом нестабильной стенокардии.

Антагонисты кальция.

Не улучшают прогноза за исключением верапамила при хорошей функции левого желудочка.

Rp.: Verapamili 0.12

Da tales doses numero 30 in tabulettis.

Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.

Дневник курации.

Дата	Состояние больной	Назначения
02.09.13	Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 50 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
03.09.13	Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,7ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-20 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 55 в минуту, артериальное давление – 145/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды
04.09.13	Жалоб не предъявляет.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-19 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 52 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды

Эпикриз.

Больной Долгополов Владимир Михайлович поступил в стационар 29 августа 2013 года в плановом порядке. В клинике на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования и дополнительных методов обследования выставлен клинический диагноз:

основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

сопутствующий: СД II типа

Больному проводилось лечение: Конкор 2,5 мг утром, Аторис 20 мг вечером, после еды,

Кардиомагнил 75 мг вечером после еды.

К моменту окончания курации больной продолжает лечение в стационаре.

Прогноз.

В отношении жизни:

ближайший – очень сомнительный;

отдалённый – неблагоприятный, т.к имеются осложрнения - ИМ

В отношении заболевания – неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

В отношении трудоспособности – на решается, так как больной пенсионного возраста.

Подпись куратора

Список использованной литературы.

И.К.Новикова. А.И.Рудниченко. Острые коронарные синдромы.

Диагностика и лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.

Ярославль 2000год, стр.9-14.

А.Л.Сыркин. Инфаркт миокарда.Москва.1991год, стр.174-186.
С.И.Рябова. Внутренние болезни. Санкт-Петербург.2004 год, стр.36-51, 254-259, 264-267.
А.Н.Инькова. Неотложная кардиология. Ростов-на-Дону.2001 год, стр171, 263-268.
М.Д. Машковский. Лекарственные средства.Москва.2002год, том 1 стр.147-154, 164-166, 377-384, 411-413, 421-422, том 2 стр.149.

6. Материалы лекций по терапии.

История болезни

Долгополов Владимир Михайлович, 73 года.

Клинический диагноз:

Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.

Куратор: студент IV курса

педиатрического факультета

Папандин А.А.

Начало курации: 2.09.2013

Окончание курации:4.09.2013

Ярославль, 2013.

Общие сведения.

1. Ф.И.О.: Долгополов Владимир Михайлович.

2. Возраст: 15.09.1940, 73 года.

3. Пол: мужской.

4. Образование: среднее специальное.

5. Место работы: пенсионер.

6. Занимаемая должность: нет.

7. Домашний адрес: Архангельская область, г. Котлас,

ул. Североморская, д.5а, кв.35.

8. Дата поступления в клинику: 29.09.2013

Жалобы больного при поступлении в клинику:

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

Жалобы на момент курации не предъявляет.

Заключение: данные жалобы указывают на синдром стенокардии.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 68 лет, когда впервые приступы появились 3-4 года назад, связанные с физической нагрузкой. Препаратов никаких не приминал. Боли купировались в покое. Спустя 3 года приступы появлялись чаще - 1 раз в месяц после чего обратился в платную клинику г.Котлас к кардиологу, который поставил ему диагноз: ИБС: стенокардия и назначил ему такие препараты как: симвастатин и амлодипин. Приступов стало меньше. 27 августа пошел самостоятельно на прием к кардиологу в местную поликлинику с такими жалобами как приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, откуда был направлен в РЖД больницу г.Ярославля. За время стационарного лечения интенсивность болей снизилась.

Заключение : выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предъявлял жалобы на появление боли в области послеоперационного шва, слабость, мочеиспускание нормальное.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Anamnesis morbi /.

Считает себя больным с сентября месяца, когда больной отметил у себя примесь крови в моче, затем стали появляться периодические боли в правой боковой части, затрагивая поясницу и правую половину живота, боли при мочеиспускании. Больной обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей поставили диагноз cancer мочевого пузыря?, после чего больной был направлен в городскую клиническую больницу № 11 для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. После дообследования (проводилось с 07.11. 2006 по 10.10.2006 г.) клинический диагноз не изменился.

анно нараптоь с появилась слаемяарушение зрения на левый глаз., слабость в правой руке, головокружениеИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Anamnesis vitae/.

Сабуров Модест Павлович родился в г.Рязани у здоровых родителей, матери – 25 лет, отцу – 31 года, вторым ребенком в семье. Вскармливался молоком матери до одного года. Развивался наравне со сверстниками. В школе учился с семи лет, окончил 7 классов. Учёба давалась легко.

Жилищные условия

Проживает в собственном доме (50 м2), три человека. Жилищные условия удовлетворительные. Помещение сухое, светлое, чистое.

Питание

Питается регулярно, три раза в день (утро, обед, вечер). Пища принимается в горячем виде. Основное количество пищи принимает вечером, ест медленно. В рационе присутствуют свежие овощи и фрукты.

Семейное положение

Женат. Имеет дочь.

Вредные привычки

В настоящее время не курит. Спиртные напитки употребляет не регулярно. Употребление наркотических средств и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания

В детстве перенес: ОРЗ, грипп, ангину, коревую краснуху без осложнений. В анамнезе имеется сахарный диабет II ст. За последний месяц контактов с инфекционными больными не имел.

Аллергологический анамнез

Повышенную чувствительность к лекарствам и проявления аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты, напитки, косметику, контакт с животными отрицает. У младшей сестры аллергия на пыльцу растений. Перенесённые ранее аллергические заболевания отрицает.

бл., Чучковский район,с. ая

щена.ены.

вые пвозник хронический гастрит. рюшной стенки. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

/Status praesens/

На момент обследования общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Лицо спокойное. Грудная клетка нормостеническая, телосложение пропорциональное. Рост 165 см, вес 83 см. На момент курации температура тела нормальная (36,6ºС).

Кожные покровы обычного цвета. Пальцы рук теплые. Эластичность и влажность кожных покровов в норме. Сыпи, язв, «сосудистых звёздочек» ,геморрагий, пятен, эритем, пузырьков, эрозий, узелков нет. Видимых опухолей нет. Тургор кожи нормальный. Оволосение равномерное по мужскому типу. Ногти округлые, неломкие, розового цвета, тремор пальцев рук отсутствует.

Видимые слизистые влажные, розовые, без высыпаний, пузырьков, эрозий.

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Болезненности при пальпации нет. Периферических отёков нет.

Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные (овальной формы размером с чечевицу, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, состоянии кожи над ними в норме), подмышечные и паховые лимфоузлы размером с горошину, безболезненны, подвижны, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Цвет кожных покровов над лимфатическими узлами обычный.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно. Мышечная сила на руках и ногах нормальная. Сокращения координированы. При пальпации болезненности, уплотнения в мышцах, местной гипертрофии не наблюдается.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненности при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено.

Окраска кожи и её температура в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Объём симметричных суставов одинаков. Симптом “плавающей льдинки” при надавливании на надколенник отрицательный.

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

Сколько времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствовавшие началу заболевания?

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации).

Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Просмотров