Доказова медицина. Василь Власов, віце-президент Товариства фахівців доказової медицини: «Ми побачили личко МОЗ, і воно підтримує гомеопатію Президент товариства доказової медицини василій власів

Виступ міністра охорони здоров'я та соціального розвиткуРФ Тетяни Голікова на початку цього року на засіданні Президентської ради, присвяченого питанням демографічної політики, коментує віце-президент Товариства фахівців доказової медицини, доктор медичних наук, професор Василь Власов.

Народжуваність

«AіФ»: – Василю Вікторовичу, в останні два роки у нас спостерігається деяке зростання населення, і МОЗ ставить це собі в заслугу.

Василь Власов: – Чисельність населення визначається смертністю, народжуваністю та міграцією. Смертність у нашій країні, на жаль, залишається досить високою і досі перевищує народжуваність. Населення трохи збільшується за рахунок міграції. Чомусь у нас прийнято вважати, що міграція – це погано для країни. Але США, наприклад, приймають сотні тисяч мігрантів, і від цього лише розквітають.

«AіФ»: – З 1999 року спостерігається невелике зростання народжуваності.

В. В.:– … за рахунок того, що збільшилась кількість жінок репродуктивного віку. Плюс спрацював материнський капітал». Люди прискорили народження. Але це може бути саме прискорення, а не підвищення народжуваності: жінки можуть все одно народити одну дитину, але зробити це не 30, а 27 років. А далі кількість молодих жінок знижуватиметься і народжуваність падатиме.

«AіФ»: – Міністерство звітує: з 1991 року кількість абортів зменшилася більш ніж у 2 рази.

В. В.:– Абортів поменшало – це добре. Збільшилася доступність контрацептивних засобівз'явилися нові. Але при тому, що кількість абортів знижується, кількість народжень залишається стабільною. Постає питання: чи можна обмежити доступ до абортів, щоб народжуваність збільшилася? В обговоренні цього питання є дві сторони. Перша – не медична. Спроби заборонити аборти базуються на думці, що жінка – не людина, а носій матки, в якій росте людина. Це категорично неприйнятно, жінка повинна мати свободу розпоряджатися своїм тілом. Друга – жодних доказів, що заборона абортів призводить до збільшення народжуваності, немає. Натомість доведено, що заборона абортів призводить до зростання материнської смертності, причому в рази та в дуже короткий час.

Нова технологія

«AіФ»: – Ще один внесок медицини в демографію – народження дітей за допомогою ЕКО. Частину зачатків у пробірці фінансує держава.

В. В.:– На мою думку, фінансування ЕКЗ із державних коштів – велика дурість.

"AіФ": - Як же дурість? Та й інші країни це роблять.

В. В.:– У нас у охороні здоров'я дуже мало коштів. У той час, як існує багато проблем, які можна вирішити відносно дешево. Тому найважливіше завдання – вирішити проблеми, що кровоточать, та доступними засобами.

"АіФ": - Куди ж грошей не дали?

В. В.:– Онкологія. У нас адекватне лікування отримує в найкращому випадкучверть хворих на рак. Три чверті – не одержують. Хоча вони повинні забезпечуватися повноцінним лікуванням з федерального бюджету. У нас досі хворі на лікарсько стійкий туберкульоз не забезпечуються хіміотерапією. У нашій країні більшість людей, у яких відмовляють нирки, не отримують гемодіалізу. Вони вмирають протягом кількох місяців. У нас практично відсутня трансплантологія.

З погляду демографії ЕКЗ – це ніщо. З погляду витрачання дорогоцінних засобів охорони здоров'я – понад 373 тисячі рублів на «отримання» однієї дитини – це просто дурість.

Сумнівна ініціатива

«AіФ»: – Міністерство пропонує оцінювати репродуктивну функцію кожного громадянина вже у підлітковому віці. На мою думку, це жахливо.

В. В.:– Коли про це заявила наш міністр охорони здоров'я, у мене залишки волосся на голові стали дибки. Я думав, що це застереження. Ні, міністерство за великі гроші вже замовило розробку методики оцінки репродуктивної функції. Хоча насправді сьогодні немає способів її оцінити. Наприклад, коли кажуть, що шлюб безплідний, використовують не лабораторні аналізиа той факт, що чоловік і жінка живуть статевим життям тривалий термін, але вагітності не виникає. Це єдиний критерій визначення безплідного шлюбу. У чоловіка може бути погана якість сперми, але якщо за 5 років у дружини виникло дві вагітності та народилися дві дитини, цей шлюб не вважається безплідним. Навіть якщо дружина народила дітей від сусіда.

«AіФ»: – Я шокований думкою, що всіх хлопчиків у школі змусять мастурбувати в пробірку?!

В. В.:- Ну так, іншого способу оцінити сперму немає! І потім уявімо, що справді у якогось Петі виявиться погана якість сперми. Зробити з цим нічого не можна. Але Петя зростає у знанні, що він неповноцінна сперма!

«AіФ»: – І весь клас це знатиме!

Проблеми соціальні

«AіФ»: – У Росії материнська смертність – 320 випадків на рік. Хоча зниження цієї смертності скоріше заслуга світової медицини, вона знижується скрізь.

В. В.:– Материнська смертність залежить від багатьох факторів, які треба описувати не медичними термінами. Наприклад, якщо люди живуть у нормальних будинках і нормально харчуються, то жінки здоровіші, у них рідше виникають інфекції… Якщо доступна медична допомога, отже, жінка, коли у неї виникають ускладнення вагітності, не помре від цих ускладнень. Зниження материнської смертності – це більше, ніж просто добрі пологові. Це проблема переважно соціальна.

«AіФ»: – Звичайно, треба боротися за кожне життя, за кожну одиницю у тому числі 320, але, з іншого боку, у нас 500 тисяч людей на рік помирають від впливу алкоголю, 400 тисяч – від наслідків куріння.

В. В.:- Так, це те, чим треба займатися. І ми про це вже кричали сто разів. У Росії чоловіки живуть на 20 років менше, ніж у Західної Європи, і розрив поки що не скорочується.

Навколо диспансеризації

«AіФ»: – Диспансеризація вважається справою корисною. А ви стверджуєте, що не треба перевіряти всіх на все.

В. В.:– Диспансеризація – це дуже дорога система, і вона ніколи не була реалізована, лише проголошувалась на папері. Тим часом виявляти хвороби, якщо немає можливості їх лікувати – аморально. Якщо у людини росте пухлина, яку ми не можемо лікувати, її в жодному разі не треба виявляти. Якщо ми її не виявляємо, то людина, скажімо, ще три роки живе безтурботно. А якщо ми у нього виявляємо цей рак і не лікуємо, він з моменту виявлення стає вмираючим.

Крім того, диспансеризація має ще одну огидну якість: коли починають обстежувати здорових, ставлять величезну кількість помилкових діагнозів. Ви, напевно, чули таку статистику: приблизно кожна третя людина, яка отримує медичну допомогу, лікується від хвороб, яких вона не має. У нього чи є інша хвороба, чи взагалі жодної хвороби немає. Це дані зарубіжних досліджень. Така ситуація при наданні звичайної медичної допомоги, а при наданні допомоги на основі раннього діагнозу вона значно гірша!

«AіФ»: – У яких би фахівців ми не брали інтерв'ю, усі кажуть – треба якомога раніше виявити хворобу, тоді ще щось можна зробити.

В. В.:– Це правдоподібна думка, яку ніколи не було доведено науково. Спираючись на наукові дані, можна визначити коли рання діагностика потрібна, а коли ні. Наприклад, досліджувати кал на приховану кров – треба. Пухлини товстої кишки непогано лікуються. До нашої програми диспансеризації це дешеве та ефективне дослідження не входить. А ось дослідити кров для виявлення раку передміхурової залозиу чоловіків – не треба. Цей аналіз дає дуже багато хибно-позитивних результатів, і всі чоловіки, яких починають лікувати від раку простати, стають жертвами травматичного лікування, яке трохи збільшує тривалість їхнього життя.

Лікувати ефективно

«AіФ»: – Які ж заходи, на вашу думку, можуть покращити демографічну ситуацію?

В. В.:- Будівництво дитячих садків, захист кар'єрного зростанняжінок, збереження за ними робочого місця, поки вони знаходяться в декретній відпустці, всілякі пільги, батьківський капітал…

Якість нашого життя залежить не лише від медицини, а й від соціальних умов. З чисто медичних заходів слід назвати доступність ефективного лікування. Лише воно збільшує тривалість життя.

Головне, щоб населення було здоровим та щасливим. Лише факт, що нас буде не 140 мільйонів, а 180, щастя кожному з нас не додасть.

Російська реакція в розвитку у світі епідемії важкого гострого респіраторного синдрому (ТОРС) дедалі більше нагадує паніку. Східні регіони екстрено закривають кордони, санепідслужби видають накази про дезінфекцію всього поспіль, медичні чиновники із завидним пафосом заявляють про повну бойову готовність... Паралельно виникло пожвавлення іншого роду - можна потурбуватися і заробити на паніці, запропонувавши "рятувальні" апарати, ліки, . Наскільки виправдана ця метушня, чи відповідають реальні масштаби загрози рухам тіла влади, чи доречні рекомендації фахівців за такої мізерної інформації про природу захворювання? Існує лише одна система координат, яка дозволяє відповісти на ці питання. Це доказова медицина, заснована на суворих наукових даних. Відомий експерт у галузі доказової медицини, директор Російського відділення Кокранівського співробітництва (міжнародної організації вчених, що узагальнює результати всіх наукових клінічних випробувань у світі), доктор медичних наук Василь ВЛАСОВ відповів на запитання оглядача Тетяни БАТЕНЄВОЇ. - Після експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я наші фахівці рекомендують лікувати ТОРС конкретними ліками, дуже недешевими. Але якщо ВООЗ дає рекомендації обережно, із застереженнями, наші більш конкретні та безапеляційні. На чому ґрунтується ця впевненість? – Ні на чому, вірніше, на міркуванні, що теоретично ці препарати можуть бути корисними. Але зараз, коли медицина озброєна методологією випробувань ліків, методи лікування мають визначатися науковим чином. Тобто ми не знаємо, чим це лікувати, але можемо підозрювати, що потрібно використовувати противірусні препарати. Отже, беремо три найімовірніших і починаємо лікувати хворих за випадковою вибіркою: одних – цим, інших – тим і т.д. Таким чином і з'ясуємо, який найбільш ефективний. Але, на жаль, лікують тим, що спало на думку, тому сьогодні ніхто не може сказати, що ці препарати дійсно працюють. - Але фахівці знають, що і як приблизно може діяти при тому чи іншому захворюванні? - Ось саме, у них є міркування, що якісь ліки впливають на мікроорганізм, а якісь – на організм хворого, щоб він став міцнішим і сам чинив опір вірусам. Але насправді здоровий організм зробити міцнішим не можна. Ось якщо у дітей в Африці, які дуже погано харчуються, не вистачає вітаміну А, то їм достатньо давати по одній капсулі вітаміну на місяць - і невдовзі вони різко підвищують опірність інфекціям. Якщо дитина не має явного дефіциту вітаміну, підвищити його стійкість до інфекції практично неможливо. Всі ці популярні ідеї, що потрібно пити кефір, "чистити кишечник", є полівітаміни, обливатися холодною водою - і ставатимеш здоровішими, на жаль, не мають під собою наукової основи. - Значить, у лікуванні ТОРС використовувати імуномодулятори безглуздо? - Ні, у цьому є частка правди. Оскільки серед людей, які потрапляють до лікарень, завжди багато таких, у кого недостатнє харчування , несприятливі умови життя Ці дефіцити треба поповнювати. Але біда в іншому: у подібній ситуації завжди з'являється безліч людей, які хочуть під шумок просунути "свої" препарати. Таких препаратів (нібито імуномодуляторів) багато, але насправді жодних доказів їхньої корисності немає. - А на якій підставі фахівці впевнено рекомендують конкретні противірусні препарати для лікування ТОРС, адже природа вірусу поки що до кінця не з'ясована? - Складається враження, що ці препарати рекомендують лише тому, що їх скуштували. Яка їхня ефективність насправді, не повідомляється. Тому зараз у Канаді та Гонконгу, де наукова база достатня, почнуть проводити нормальні випробування – пацієнтів лікуватимуть за правилами доказової медицини. Враховуючи, що захворювання гостре та масове, подібне дослідження може бути виконане дуже швидко, буквально за 3-4 тижні. - Що є випробування "за правилами", хто ці правила визначає? – Ці правила вироблені сучасною доказовою медициною, і вони досить прості. У нас є питання: допомагають ці ліки чи не допомагають? Ми знаємо, як отримувати відповідь. Наприклад, якщо просто 10 людей полікували якимось препаратом і сказали, що у них добре проходив грип, це не результат. Тому що грип проходить і сам по собі, і найкращі відомі препарати зменшують прояв його симптомів лише на один день. Потрібно обов'язково порівнювати одне з одним. Наприклад, продавець може пропонувати вам фарбу як білу. Але переконатися в її кольорі ви не можете, доки не порівняли її зі стандартом білої фарби. І тоді видно, що вона зовсім не біла, а жовта чи сіра. Наш досвід дозволяє нам побачити щось тільки коли ми порівнюємо. - А порівнювати треба ліки з плацебо, тобто пустушкою, чи одні ліки з іншими? - Різні порівняння дозволяють зробити різні висновки. Чому зазвичай використовують плацебо? Щодо величезної кількості лікарських втручань раніше просто не знали, чи діють вони чи ні. Щоб відповісти на це питання, треба було порівняти їх із нічим. Плацебо – це і є ніщо. Плацебо можна застосовувати тільки в дослідницьких цілях - якщо ми контрольну групу не лікуватимемо взагалі нічим, вони можуть відчути себе неповноцінними і почати лікуватися самостійно цими ж або іншими препаратами. І результати будуть недостовірними. Друге правило "хороших" випробувань – рандомізація, тобто випадковість вибірки хворих, буквально за допомогою жереба. Тому що, якщо ми не будемо цього робити, в одній групі можуть опинитися тільки молоді пацієнти, в іншій – старі, в одній – заможні, в іншій – бідні, у групі, яка отримує перспективний препарат, – наші друзі, в іншій – усі інші . .. І це теж вплине на результат. - А як з позицій доказової медицини виглядають зусилля влади щодо запобігання завезенню до нас ТОРС – закриття кордонів, дезінфекція транспорту, вимірювання температури у всіх, хто прилітає з Китаю та інші заходи? - Проводити дезінфекцію розчином хлорного вапна в автобусах та тролейбусах Москви практично безглуздо. По-перше, хлорне вапно дуже неефективне: придатна обмежений час, токсична, у неї невелика активність щодо вірусів. По-друге, проводити дезінфекцію про запас взагалі не можна, поки наявність вірусу в транспорті, грубо кажучи, не доведено. Дезінфекція – це умертвіння інфекції. Немає інфекції – немає умертвіння. - Тоді навіщо це все робиться? - За улюбленим принципом чиновників – "не стій як дурень". Так само можна оцінити заходи щодо закриття кордону. Не має жодного значення – 10 переходів буде на кордоні з Китаєм чи один. Тому що, якщо контакт людей є, інфекція буде принесена. Можна, звичайно, повністю цей контакт перервати, але це катастрофічно через наслідки як для нашого Далекого Сходу, так і для північного Китаю. Наскільки відомо, більше жодна країна у світі своїх кордонів не закриває. Можна, звичайно, фільтрувати та виявляти людей із температурою в аеропортах. Але коли людина заразилася, зазвичай виникає латентна стадія, коли клінічно це ще не проявляється. Температури, нежиті, кашлю ще немає, а вірусу в ньому вже багато, і він його виділяє – чхає, розмовляє, і при цьому дрібні краплинки слини з вірусом вилітають. Жодна термометрія, ніякі тепловізори не зможуть виявити таких людей. Крім того, навіть видужавши, людина може на все життя залишитися носієм вірусу та виділяти його. Інша проблема – стерті форми. Зазвичай кількість легких та стертих форм будь-якого вірусного захворюванняу багато разів перевищує кількість тяжких. - Отже, можна взагалі нічого не робити і "покірно чекати кінця"? - Чому ж? Найрозумніше в цій ситуації - просвітлювати населення, роз'яснювати, як поводитися при тих чи інших симптомах, як захищатися від зараження. А витрачати великі гроші на заходи, які наперед неефективні, навряд чи розумно.

Доказова медицина – медичний атеїзм.

Сучасний лікар повинен дотримуватися кращих наукових даних, інакше він шарлатан.

Синонім: науково-обґрунтована медицина; «evidence-based medicine» (дослівно: медицина, заснована на доказах), "EBM", "science-based medicine".

Що це

Василь Власов: Що таке доказова медицина

Доказовий підхід до медичної практики передбачає використання лікувальних, профілактичних та діагностичних дій з доведеною ефективністю, що передбачає пошук інформації, порівняння, проведення досліджень та мета-аналізів. Ефективність доводиться невласним досвідом чи особистою думкою.

У вузькому розумінні мається на увазі такий спосіб медичної практикиокремого лікаря, коли він використовує у своїй роботі тільки те, що має якіснудоказову основу ефективності (до цього невідноситься власний досвід і особиста думка, вони ставляться на останнє місце - коли все доведене скінчилося або випадок неординарний, тоді і особистий досвідпідійде). Зрозуміло, що об'єктивність як така суб'єктивна, особливо у медицині, але особистий досвід суб'єктивніше всього іншого, тому щодо нього і ставляться.
Підхід до лікування лише на основі досвіду та вражень називається «імпресіоністська медицина».

В основі ДМ лежить клінічна епідеміологія, яка вивчає поширення захворювань та розробляє методологію клінічних випробувань таким чином, щоб вони призводили до науково обґрунтованих висновків, мінімізуючи випадкові та систематичні помилки, а також зацікавленість учасників. Головним гайковим ключем в руках клінепідеміологів є продажна погань статистика, яка дозволяє систематично спостерігати за явищами в масі людей, описувати все це в циферках і ділити на нуль на сто відсотків, використовуючи методики клінічних випробувань (дизайни), які дозволяють уникати систематичних помилок.

Загалом це таке зведення принципів для спростування чи підтвердження наукових даних.

Як це працює

Контроль

Для кожного дослідження чого завгодно необхідно задавати точку відліку, щоб результати було з чим порівнювати: якщо що-небудь на 30% краще, то нам необхідний 0%, щоб зрозуміти краще. Застарілі протоколи за нуль приймали просту контрольну групу, яка просто не приймала препарат/не піддавалася клінічним тортурам; тепер це відкинуто: звідки ми знаємо, що досліджувана група саме випробувала ефектвід препарату, а чи не надумала його самонавіюванням?

Щоб виключити ефект самонавіювання, контрольні групи почали годувати непотрібними ліками. Тепер і досліджувана група, і контрольна жеруть однакові за вагою, формою, кольором, смаком таблетки, але в якихось усередині є діюча речовина, а в якихось немає. У яких ніхто не знає, це називається засліплення: не знають піддослідні (одинарне), не знають лікарі (подвійне сліпе), не знають навіть медсестри, не знає комісія, яка обробляє результати (потрійне).

Плацебо ніяк не діє на організм, це може бути не тільки таблетка, але і нешкідливі магніти з холодильника, лампочки, що миготять, або фейкова акупунктура, залежно від того, що досліджують.
Останнім часом контроль нерідко проводиться не з плацебо, а з конвенційним лікуванням (вже затвердженим і перевіреним), у тих випадках, коли не можна пацієнтів залишити зовсім без лікування. Тоді одній групі дають стандартну терапію, а іншій стандартну досліджувану, і порівнюють відмінності.

Значимість

Що таке систематичні огляди?

Кожне дослідження повинно мати підтвердження своїх висновків у подібних масах, інакше практичні висновкизробити не можна; Для аналізу та оцінки статей є натовпи експертів, які в результаті видають простим смертним лікарям клінічні рекомендації (гайдлайни, guidelines) на основі кращих доказів. При вивченні робіт треба суворо розділяти показники процесу (будь-які зміни параметрів) та показники власне результату (саме вони мають клінічну значимість), до яких наводять ті зміни. Під час читання публікацій або спору з прихильником будь-якого методу потрібно дотримуватися цього поділу, оскільки не важко показати дію можливого фактора на процес, а ось з'ясування достовірного результату і його позитивного зв'язку з тим чинником вимагає серйозної роботи.

Дослідницькі роботи можна віднести до того чи іншого виду за вагою доказовості, що залежить від його структури (зменшення крутості):

1. Систематичний огляд за допомогою мета-аналізу: доказовий стеля на даний момент, крутіше ще не придумали (хіба що мета-аналіз мета-аналізів): береться пачка подібних клінічних випробувань одного методу, обчислюються їх загальні та різні параметри, аналізується збіг/несупад результатів. Благодатність методу в тому, що забезпечується більш висока статистична чутливість (потужність), ніж у окремих випробуваннях, особливо коли вони суперечать один одному. Одна з істотних цінностей мети в тому, що подібні дослідження мають різних авторів, час і місце проведення, а також різні вибірки, що майже виключає можливість баєсу (див. далі).
2. РКІ (рандомізоване клінічне дослідження, "randomized clinical trial", "RCT"): стовп доказовості, придуманий саме щоб розрізнити, що ж стало наслідком впливу, а що - випадковістю. Полягає в динамічному спостереженні профілактичного/діагностичного/лікувального втручання, які застосовуються до випадково сформованих (рандомізованих) груп із конкретної вибірки пацієнтів. Всі можливі фактори однаково діють на групи піддослідних, тільки в одній це буде повністю плацебо-ефект, а в другій - безпосередньо ефект медичного втручання, з якого можна відняти перший і отримати кристалізовану достовірність як підтвердження/спростування початкової гіпотези.
3. Популяційне (проспективне, когортне, поздовжнє) дослідження: виділяються два загони населення (когорти), наприклад, які піддавалися фактору ризику і не схильні до нього, потім за ними довго спостерігають, обстежують і порівнюють дані. Використовується для визначення прогнозу та причин захворювань, їх факторів ризику та рівня захворюваності, що дуже трудомістко через необхідність великих вибірок (нові випадки захворювань можуть виявитися надто рідкісними) та тривалість спостереження цих великих груп.
4. Аналітичне одномоментне дослідження (поперечне): використовується з метою оцінки ефективності діагностики, поширеності наслідків і перебігу захворювань у реальному часі - насправді це зріз бази даних за будь-яким критеріям.
5. Дослідження випадок-контроль (ретроспективне): береться архів історій хвороби і проганяється через статистику, що дозволяє отримати відносно точні дані (без зовнішнього впливу - адже всі спостереження відбулися вже до аналізу), на основі яких можна висунути якусь гіпотезу. Просто, швидко і дешево, але грішить нерідкими систематичними помилками через неточні вибірки або погану якість самих описів випадків.
6. Опис серії випадків: широко використовується, але по суті це той самий «Особистий багаторічний досвід», Доказової цінності має зовсім трохи, оскільки якщо людина хоче щось бачити, то вона побачить це і на перший, і на десятий, і на тисячний раз. Реально придатне для описової статистики, на практиці ж підло експлуатується заробітниками грошей та опонентами EBM.
7. Опис окремих випадків – хтось щось помітив та написав статтю. Корисно для казуїстики, але не має сенсу в описі глобальних проблемта виведення серйозних висновків, т.к. будь-який окремий випадок сам у собі достовірності не несе. Звичайно, опис рідкісних випадківВкрай важливо розширення нозологічних кордонів, але будувати з них гіпотези помилково.

Доказовість

Рейтинг, щоб показати яку речовину по-справжньому випаровує, які маніпуляції реально призводять до значного ефекту, а які - гівно і рефлексотерапія.

Позначаються літерами (рівень результату клінічного випробування):

1. A - круті подвійні сліпі РКІ на великих вибірках та систематичні огляди з високим методичним рівнем, с;
2. B - систематичні огляди когортних досліджень, дрібні РКД, особливо з суперечливими результатами;
3. C - нерандомізовані дослідження: дослідження - контроль, систематичний огляд однотипних досліджень - контроль (основа для фуфломіцинів);
4. D – серії спостережень, окремі когортні дослідження, думка експерта/групи експертів, лабораторні дані.

І цифрами (клас доказовості прийнятих рекомендацій):

• Клас I. Докази та/або спільна згода, що ці методи діагностики/лікування – сприятливі, корисні та ефективні.
• Клас ІІ. Докази суперечливі та/або протилежні думки щодо корисності/ефективності лікування.
  • Клас ІІ-а. Більшість доказів/думок на користь корисності/ефективності.
  • Клас II-б. Корисність/ефективність немає достатніх доказів/певної думки.
• Клас ІІІ. Докази та/або загальна згода свідчать про те, що лікування не є корисним/ефективним і, в деяких випадках, може бути шкідливим.

Прийняттям рішення про рівень доказовості займаються спеціальні експертні органи: Всесвітня організація охорони здоров'я, Кокрановське співробітництво (The Cochrane Collaboration), Товариство критичної медицини (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal та багато інших. Ці ж організації створюють гайдлайни – посібники для лікарів.

Зверніть увагу: тут невраховуються думки пацієнтів на тему "А я прийняв і мені допомогло!"або укази на кшталт «начальник/професор сказав».

Біси

«Bias» ( баєс), воно ж зміщення, або систематичні помилки- це власне те, з чим має боротися доказова медицина завдяки РКД та мета-аналізам. Дослідження з гарним дизайном, великою вибіркою, чітко складеним протоколом, адекватно вибраними результатами, що вимірюються і повністю публікуються результатами (включаючи повідомлення про минулу і нинішню зацікавленість учасників) наближає частку таких помилок до нуля. Усі баєси не перерахувати, їх кількість прагне нескінченності:

• Помилки репрезентативності («selecting bias») - виникають через неправильні вибірки і усуваються лише грамотним підбором критеріїв включення та рандомізацією.
• Пацієнтське зміщення («reporting bias») - повідомлення, яке повідомляється людиною поліпшення, якого насправді немає, але дуже хочеться показати, адже він же лікується і витрачає гроші/час. Не обов'язково навмисне, сам факт участі в експерименті впливає на самопочуття випробуваного, це називається хоторським ефектом.
• Помилки реєстрації ("bias of an estimator" або "positive bias") - дослідникам теж приємно, коли їх лікування працює, і не важливо, що хворий мнеться з відповіддю - інтерпретуємо як "допомогло".
  • Зацікавленість (funding bias) - в обсягах спонсорських грошей або власному марнославстві дослідника.

Звичайно, навіть враховуючи все це і отримавши високоякісний результат, доводиться брати до уваги немодифіковані, неспецифічні фактори, що не залежать від роботи: наприклад, те, що захворювання мають обмежений період пікової виразності симптомів, які і без лікування знизяться - багато хвороб циклічні або взагалі саморозв'язні (що зручно розробки «протипростудних» препаратів - під час спостереження всі пацієнти гарантовано одужають). При використанні другої групи контролю (яка навіть плацебо не отримує, а просто стоїть у черзі на лікування) там також можна знайти покращення.

Описується навіть глобальний Precautionary bias.

Народження наднових

Оскільки нечистим на руку товаришам потрібно чимось прикривати свою некомпетентність, вони забираються в тил ворога і використовують доказову медицину не за призначенням. З огляду на це варто з обережністю підходити до будь-яких науковим роботамвзагалі, особливо коли вони заявляють про щось принципово нове, чи це ліки чи метод діагностики. Якщо не аналізувати якість робіт і не перевіряти повторюваність результатів, можна легко підпасти під вплив наступних способів заробітку грошей і імені.

• Фуфломіцини: для їх розробки найкраще підходить опис серії випадків - начебто і наукненько (народ поведеться), та й перед законом чистий. Так народжуються «докази ефективності» псевдопрепаратів-арбідолів: фармкомпанія запрошує на побачення голодного російського професора, вони разом вигадують плацебо з бажаними властивостями, а потім починають впихувати кожного стражденного, благо у професури їх завалися. Звичайно, якщо не у кожного першого, то у 95% пацієнтів шукані позитивні «ефекти» препарату обов'язково виявляться, і ось зустрічайте: «Досвід п'ятирічного застосування фуфломіцину. Серія клінічних випадків Проф. Залупкін Г. Й.». Не причепишся, доведеться купувати.
• Фуфлоучені: щоб примазатися до наукової тусовки, можна почати з опису окремих випадків - саме через відсутність достовірності та перевіряльності цей останній пункт більше інших любимо різного роду шарлатанами: достатньо накатати памфлет про одне єдине спостереження, і ось - ти вже вчений. Як не прикро, на цьому тримається 99,9% дисертацій.

Так все і працює, і тому в нашій країні можна зустріти місцеві РКІ за своїми, не міжнародними, а містечковими стандартами, розробленими спеціально для просування нового барбідолу, в яких допустимо набирати по 8-15 осіб (пор. зі звичайними для ДМ 1500+) і називати це репрезентативною вибіркою без найменшої фальсифікації, так-так. Навіть якщо немає прямої та явної зацікавленості, ніхто не гарантує, що голодному професору та його начальнику не занесли конвертик із кількома зарплатами. Звичайно, така проблема є і на Заході, але там практика впроваджена давно і купи громадських організацій та державних інститутіввже навчилися роздмухувати з кожного хабара скандали, що випливають у мільйонні штрафи.

Де шукати

Перед пошуком досліджень варто вивчити описані вище критерії робіт, а також пам'ятати, що факт наявності дослідження чого завгодно в наведених нижче джерелах не означає нічого, кожен текст треба вивчати та перевіряти.

Кокранівське співробітництво

Cochrane Collaboration - найбільша міжнародна організація для надання пруфів або спростування ліків/методів за допомогою метааналізів, об'єднуючи багато різноманітних даних у загальні теми. Набагато зручніше, але й індекс поки замалий у порівнянні з Пабмедом.

Висновки мета-аналізів Кокрейна набагато важливіші, ніж чиїсь особисті відомості про багаторічний досвід застосування якого-небудь фуфломіцину, оскільки їх систематичні огляди мають найбільшу методологічну суворість. , , , .

• Що таке докази Кокрейна, і як вони можуть вам допомогти? .

FDA

U.S. Food and Drug Administration- американське управління їжею та ліками, досить авторитетне джерело інформації про докази/спростування ефективності та безпеки антибіотиків, неодноразово показав себе стійким перед черговим марним БАДом. По суті, це такий державний американський Cochrane.

Читач, пам'ятай: щоразу, коли виникає непереборний позов покукурікати на тему "Ця бездуховні аміріканці, вони тільки шкодять нам заради грошей, у нас і своє є південь!", треба заходити на сайт найпопулярнішого в Росії фармдовідника будь-якеречовина, що трапилася під руку, і бачити там заворожливу фразу: «Категорія дії на плід по FDA».

• Перевірка міжнародно схвалених та зареєстрованих ліків на офіційному сайті: Тиц.

NCBI

The National Center for Biotechnology Information- Національний (американський, природно) центр біотехнологічної інформації. Не можна стверджувати, що там є всеАле бази даних більші, ніж у них, просто не існує. Тому доводиться знати англійську та перекладати ворожу інформацію.

Пабмед

Це такий гугл з медичних досліджень. Завдяки його непоганій вибірковості відвертий шлак туди зазвичай не потрапляє. Однак, розгрібати купи марної інформації доводиться за будь-яким запитом. Вважається найавторитетнішим архівом усіх серйозних досліджень.

Просто вбиваєте потрібне слово/фразу, шукаєте необхідну інфу та перекладаєте вдень та вночі. Пошук там - ціле мистецтво, але воно необхідне сучасному лікарю.

MeSH

Довідник термінів, по суті, - хмара тегів до статей на Пабмеді. Воно потрібне, коли складно підібрати слова для пошуку, дуже зручно, коли не знаєш, що точно шукати.

Більше

• (Америка);
• CDC - Center for Disease Control and Prevention (Європа);
• Якісний пошуковик за базою ліків rxlist.com;
• DSLD - Dietary Supplement Label Database - NIH"івська база даних БАДів;
• Відмінний спосіб пошуку перевірених даних – англійська вікіпедія, де статті набагато більш опрацьовані і на кожне слово наводиться пруф із досліджень.

Ще

• Російське Товариство фахівців доказової медицини.
• Російська оплот доказової медицини в інтернеті;
  • Обговорення доказової медицини на цьому оплоті;

Домашнє читання

• Доказова медицина та принципи розробки ліків;
• Навчальний посібник «Основи ДМ»;
• Розжувано для пацієнтів раз, три;
• Клінічна епідеміологія та доказова медицина як технології охорони здоров'я та лікувальної справи. Проблеми термінології Зорін Н. А.

Міжрегіональна громадська організація «Товариство фахівців доказової медицини» (ОСДМ) була зареєстрована у 2003 році і є заснованою на членстві, добровільним, самоврядним, некомерційним об'єднанням, що діє на підставі . Організація здійснює свою діяльність у галузі доказової медицини в суб'єктах РФ за такими основними напрямами:

1. Освітня діяльністьз проблем методології проведення клінічних та епідеміологічних досліджень, статистичного аналізу даних, критичної оцінки наукових публікацій та систематизації наукової інформації.

2. Поширення результатів найважливіших наукових досліджень про.

3. Просування наукових досягнень у медичну практику.

4. Експертиза методологічної якості наукових публікацій (статей, дисертацій), стандартів медичної допомоги, протоколів ведення хворих, списків, що відшкодовуються. лікарських препаратіві т.д.

5. Організація та проведення біомедичних та соціоепідеміологічних досліджень.

Членами Товариства можуть бути лікарі, які розділяють Кодекс члена ОСББ та реалізують його у своїй практичній діяльності.

Кодекс члена ОСББ

Поширювати науково-обґрунтовану інформацію про медичні втручання та можливості отримання такої інформації;

утримуватися від поширення науково необґрунтованої інформації про ефективність медичних втручань серед лікарів та населення;

декларувати існуючий конфлікт інтересів.

В даний час Товариство включає понад 300 членів із 17 регіонів Росії. Керівники регіональних відділень – провідні спеціалісти медичної науки та охорони здоров'я.

Президент ОСДМ – к.м.н. С.Є. Бащинський, віце-президенти – к.м.н. В.А. Аксьонов, д .м.н., проф. В.В. Власов , к.м.н. Н.А. Зорін.

Банківські реквізити

Міжрегіональна громадська організація «Товариство фахівців доказової медицини»
ІПН 7713341870

Банк одержувача: Москва, Мар'їнорощинське ОСБ №7981 РБ РФ

р/р 40703810538050100732

к/с 30101810400000000225

БІК 044525225

КПП 771301001

Річні збори

ВСТУП В ОСДМ

Щоб стати членом ОСДМ, потрібно

1) керуватися у своїй діяльності Кодексом члена ОСББ (див. вище)

3) надіслати заяву та анкету за ел. поштою керівнику регіонального відділення, а у разі відсутності такого відділення – на адресу info at сайт

4) зустрітися особисто з керівником регіонального відділення для обговорення Ваших інтересів у галузі доказової медицини.

5) Рішення про прийом до членів ОСББ ухвалюється колегіально Правлінням регіонального відділення.

6) Якщо Ви вважаєте за можливе фінансово підтримати роботу ОСДМ, Ви можете внести благодійний внесок (Реквізити: Р/С 40703810538050100732, ІПН 7713341870, БІК 044525225, Одержувач платежу: МГО Товариство фахівців доказової медицини, Призначення платежу: Приватна цільова пожертвування на статутну діяльність організації ). Наперед вдячні!

ЯК СТВОРИТИ РЕГІОНАЛЬНЕ ВІДДІЛЕННЯ ОСДМ

Регіональне відділення може бути створене за наявності щонайменше 3-х осіб, зацікавлених у цьому та згодних зі Статутом та Кодексом ОСДМ.

Процедура:

1) проводяться збори, на яких засновується регіональне відділення, обирається голова, призначається відповідальний за зміст інформації про відділення на сайті сайт. Оформляється протокол (у довільній формі) щодо створення регіонального відділення;

2) скан протоколу, що включає список членів регіонального відділення (ПІБ повністю, уч. степ., уч. звання, місце роботи, посада, адреса ел.