Операции на сигмовидной кишке. Методика резекции сигмовидной кишки Хирургическая операция по поводу стеноза сигмовидной кишки

Резекция сигмовидной кишки, хирургическая операция по удалению сигмовидной кишки, может способствовать облегчению симптомов различных заболеваний, увеличивать продолжительность жизни пациентов и повышать качество их жизни. Она может сопровождаться осложнениями, такими как инфекция, риск постоянной колостомии и неблагоприятная реакция на анестезию. Врачи рекомендуют прохождение этой процедуры далеко не во всех случаях и обычно предоставляют пациентам как можно больше информации о ней, обеспечивая возможность принимать взвешенное решение о том, решаться на операцию или нет.

В процессе проведения резекции сигмовидной кишки пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез для получения доступа к кишечнику и аккуратно иссекает, а затем удаляет нужный его участок, после чего сшивает образовавшиеся концы вместе и закрывает надрез. Эту процедуру можно проводить лапароскопическим методом, через несколько маленьких надрезов. Такой метод уменьшает риски, связанные с данной операцией. В случае невозможности его применения для получения доступа к брюшной полости требуется осуществление открытого надреза.

Это заболевание может вызывать сильную боль и приводить к кумулятивному повреждению кишечника пациента. Сначала лечение осуществляется при помощи более консервативных методов, однако если у пациента развиваются осложнения, такие как стеноз (при котором происходит сужение толстой кишки) или ректальные кровотечения, может требоваться удаление пораженного участка толстой кишки. Также потенциальным риском дивертикулита является образование фистул, патологических проходов между толстой кишкой и соседними структурами.

Резекция сигмовидной кишки приносит пациентам с дивертикулитом немедленное облегчение течения заболевания.

Некоторые пациенты полностью восстанавливаются и возвращаются к нормальной жизни. Другие продолжают сталкиваться с осложнениями. Помимо этого появляется вероятность необходимости в колостомии. Если толстая кишка пациента повреждена очень сильно, врач может делать временный выход для пищеварительного тракта в брюшной стенке для обеспечения кишечнику покоя. В некоторых случаях такой выход становится постоянным, так как организм пациента так и не восстанавливается, и пациенту приходится иметь дело с колостомой в течение всей жизни.

При раке толстой кишки резекция сигмовидной кишки обычно является частью лечения первой линии. Эта хирургическая операция может обеспечивать пациенту полное выздоровление, в особенности, если рак диагностируется на ранних стадиях. Если рак обнаруживается на поздних стадиях, врачи проводят оценку качества жизни пациента в случае осуществления резекции сигмовидной кишки и в случае отказа от нее. Пациенты могут отказываться от инвазивного хирургического вмешательства, если проведение операции прибавляет к их жизни всего несколько недель, или же если они предпочитают получать вместо лечения паллиативную помощь.

Резекция сигмовидной кишки (сигмоидэктомия) – это радикальное оперативное вмешательство, которое предполагает удаление части или всей сигмовидной кишки. Объем удаления определяется тяжестью патологии, являющейся показанием к операции. Если поражение сигмовидной кишки носит доброкачественный характер и в патологический процесс вовлечен довольно ограниченный участок, то представляется возможным сохранить большую часть органа. В таком случае ход операции предполагает иссечение небольшого фрагмента кишечной трубки.

Показания

Существует целый ряд патологий, для лечения которых возникает необходимость проведения этого оперативного вмешательства:

• травматические повреждения (в этом случае необходима экстренная операция);
• доброкачественные новообразования, которые приводят к частичной или полной обтурации просвета кишечника либо есть высокий риск злокачественного перерождения опухоли;
• злокачественные новообразования (если имеет место онкологическое заболевание, то операция проводится с регионарной лимфаденэктомией для предотвращения развития рецидива);
• осложненный дивертикулит (дивертикулы – это мешкообразные выпячивания кишечной стенки, которые могут появляться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но чаще возникают в толстом кишечнике);
• заворот сигмовидной кишки, приводящий к кишечной непроходимости;
• язвенное поражение слизистой оболочки, которое приводит к сильному дискомфорту пациента (боли, запоры, частые кровотечения) и не поддается медикаментозному лечению.

Противопоказания

Противопоказания для проведения сигмоидэктомии:

• острый воспалительный процесс в толстом кишечнике (операция проводится после медикаментозного лечения воспаления);
• запущенные формы рака с наличием отдаленных метастазов;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Подготовка

Правильное проведение подготовки к операции значительно уменьшает риск развития осложнений и сокращает сроки реабилитации:

1. За 7-10 дней до вмешательства пациенту назначается специальный диетический режим, который полностью исключает употребление тяжелой, трудноперевариваемой и приводящей к брожению пищи.
2. Проводится полное обследование пациента. Назначаются общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, мочи, ФЛГ). Это проводится для выявления сопутствующих заболеваний и своевременного их лечения. Недиагностированное общесоматическое заболевание может осложнить ход операции и ухудшить прогноз для пациента. Если больной постоянно принимает какие-либо препараты, то врач может отменить их либо изменить дозировку, если это необходимо.
3. Детально обследуется желудочно-кишечный тракт. Проводится колоноскопия (по показаниям берется биопсия из пораженных участков), ректороманоскопия. В некоторых случаях хирург может назначить обзорную рентгенографию брюшной полости или ирригоскопию. Показания для проведения этих исследований определяются в индивидуальном порядке.
4. За сутки до операции обязательно проводится очищение кишечника. Очистка может проводиться несколькими способами: прием слабительных средств, очистительные клизмы. Более современным методом считается прием осмотических растворов (Фортранс), однако эти растворы имеют довольно высокую стоимость. Выбор способа очищения зависит от назначения врача и от предпочтений пациента. Важно, чтобы пациент придерживался назначенного рациона питания на протяжении недели перед операцией, поскольку это также оказывает очистительное действие.
5. Последний прием пищи и воды должен быть за 12-16 часов до операции.
6. За несколько часов до начала оперативного вмешательства вводят антибактериальные препараты, так как бактериальная обсеменённость кишечника очень высока и есть риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Техника проведения

Резекция может быть выполнена разными способами:

1. Лапароскопический способ. Операция проводится с применением специального эндоскопического видеооборудования. В ходе операции на коже живота делается только несколько небольших разрезов, что делает этот метод более щадящим и позволяет избежать появления больших рубцов.
2. Лапаротомический способ (открытый). Предполагает широкое рассечение кожи и подлежащих тканей, поэтому является более травматичным и неэстетичным, но существуют патологии, когда хирургу необходимо произвести обширное вмешательство (чаще всего онкология), и малоинвазивная операция будет неэффективной.

Существует несколько различных способов восстановления пассажа кишечного содержимого:

1. Формирование кишечного анастомоза. Осуществляется сшивание частей кишечника, которые остались выше и ниже резецированного участка.
2. Формирование колостомы. Производится полное ушивание отводящего сегмента кишки и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку с образованием колостомы (операция Гартмана). Это может быть как промежуточным, так и завершающим этапом операции.

Вид, методику и объем оперативного вмешательства определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа операции будет зависеть цена за предоставление данной услуги.

Этапы оперативного вмешательства:

1. Проведение эндотрахеального наркоза.
2. Осуществление доступа к сигмовидной кишке. Действия на данном этапе зависят от выбранного способа операции (лапароскопический или лапаротомический). При лапаротомическом доступе используют нижнесрединный разрез.
3. Ревизия брюшной полости. При малоинвазивной операции проводится эндоскопия, при открытой – прямой осмотр органа и прилежащих тканей.
4. Мобилизация участка кишечника, который будет удален. На этом этапе рассекается брыжейка кишки, а также перевязка, пересечение сосудов и нервов.
5. Резекция пораженного участка. Предположительный объем вмешательства выбирается в предоперационном периоде, но окончательную длину удаляемого участка хирург определяет уже по ходу операции (во время ревизии). Удаление участка кишки производится вместе с брыжейкой (в некоторых случаях дополнительно удаляют регионарные лимфоузлы).
6. Восстановление целостности кишечной трубки. В зависимости от показаний на данном этапе создается анастомоз либо выводится колостома на переднюю брюшную стенку.
7. На заключительном этапе устанавливаются дренажные трубки, и ушивается операционная рана.

Если резекция проводилась по поводу злокачественного заболевания, то операция дополняется химиотерапией и лучевыми методами лечения.

Реабилитационный период

Темпы восстановления после операции зависят от объема произведенного вмешательства и общего состояния организма. Также на сроки реабилитации влияет соблюдение пациентом лечебно-охранительного режима.

Первые сутки послеоперационного периода пациент находится в палате интенсивной терапии. Проводится антибактериальная, противовоспалительная и анальгезирующая медикаментозная терапия. По показаниям могут вводиться химиотерапевтические препараты.

Диета после резекции:

• через 12-24 часа после операции разрешается употребление воды и несладкого чая;
• расширять диету необходимо постепенно. В течение первой недели диета должна состоять только из жидкой и перетертой пищи;
• постепенно в меню можно включать небольшое количество твердых продуктов;
• питаться больной будет небольшими порциями 5-6 раз в сутки;
• спустя месяц, пациент может постепенно возвращаться к своему обычному рациону, но полностью исключить жирное, копченое, острое и алкоголь;
• при правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения.

Возможные осложнения

Возможные осложнения:

• кровотечения из-за неадекватного гемостаза;
• несостоятельность швов послеоперационной раны или анастомоза;
• инфекционные осложнения (могут развиваться такие жизнеугрожающие состояния, как перитонит и сепсис);
• динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника);
• спаечная болезнь;
• послеоперационная грыжа.

Сигмоидэктомия – серьезное оперативное вмешательство. Однако при правильном выполнении операции квалифицированными хирургами и соблюдении пациентом всех рекомендаций возможно достижение хорошего качества жизни больного после резекции.

Обструктивная резекция сигмовидной кишки – название оперативного вмешательства, которое используется для лечения заболеваний различной этиологии. В клинической практике процедура применяется крайне редко.

Строение человеческого кишечника

Внимание! Показания к проведению вмешательства определяются врачом. Перед прохождением процедуры нужно взвесить все преимущества и потенциальный вред. Перед операцией требуется попробовать другие методы устранения проблемы.

Показания к оперативному вмешательству

Сигмовидная кишка или «сигмоид» – это последний отдел толстой кишки, которая открывается в прямую кишку. Сигмоид еще называется «зоной высокого давления толстой кишки», в которой стул проталкивается к анусу. Поскольку давление в этой части кишечника значительное, у некоторых пациентов возникают дивертикулы – мешотчатые выступы стенки кишечника.

Дивертикулез – наиболее распространенное показание к проведению частичного удаления толстой кишки. Редко из дивертикулов может развиться карцинома в сигмовидной кишке. В этом случае обычно проводится расширенная резекция (ректосигмоидная резекция).

Операция

Дивертикул возникает главным образом в сигмовидной части кишечника, где повышенное внутреннее давление способствует выбуханию слизистой оболочки. Дивертикулы в сигмоиде не всегда требуют хирургического вмешательства. Только после нескольких воспалений дивертикула (дивертикулит) проводится оперативное удаление кишечного отдела.

Дивертикулит в первую очередь лечат антибиотиками. Только с осложнениями дивертикулита (перфорация с перитонитом, свищ в другом органе) рекомендуется срочное оперативное вмешательство. Если возникает абсцесс, его требуется проколоть.

Воспаление дивертикулов (дивертикулит)

В острой стадии дивертикулита проводится компьютерная томография. Рекомендуется провести колоноскопию до операции и исключить сопутствующие заболевания. При колоректальной карциноме требуется исключить вторичные опухоли и метастазы (например, в печени).

Противопоказания

Колэктомия не имеет абсолютных противопоказаний, хотя общее состояние пациента и показания к операции оцениваются в каждом конкретном случае. Пациент с тяжелой сердечной болезнью, большими полипами, которые не поддаются колоноскопическому удалению, является классическим трудным случаем. Врач должен взвесить риски и преимущества хирургической процедуры против прогнозируемых результатов. Пациент с тяжелой сердечной недостаточностью не должен проходить операцию, поскольку риски превышают потенциальную пользу.

Лапароскопическая колэктомия имеет некоторые относительные противопоказания. Внутрибрюшные спайки или рубцовая ткань от предыдущих хирургических вмешательств на брюшной полости могут препятствовать лапароскопической операции. Затрудняет выполнение лапароскопической колэктомии флегмона из-за перфорированного дивертикулита.

Хирург должен отметить, имеет ли пациент кровотечение или заболевания печени. Портальная гипертония, хотя и не считается абсолютным противопоказанием, может привести к массивному кровоизлиянию во время операции. В результате пациент рискует погибнуть от сильной кровопотери.

Важно! Устранение полипов при колэктомии должно проводиться с учетом противопоказаний. В ряде случаев пациенты погибали в процессе операции из-за массивной потери крови.

Виды операций на сигмовидной кишке

Виды инвазивного вмешательства на сигмоиде:

• Сиготомия – разрез стенки кишечника;
• Резекция – удаление всего сигмоида.

Подготовка

Пациенты обычно поступают в больницу за день до операции. Пожилые пациенты проходят лабораторные, рентгенологические и электрокардиографические тесты.

Анестезиолог посещает больных и рассказывает им о виде анестезии. При резекции часто используется комбинированная анестезия: эпидуральная и интубационная. Требуется проведение клизмы утром за час до процедуры. Клизма используется для очищения кишечника.

Резекция сигмовидной кишки, ход операции

Резекция выполняется в месте расположения дивертикулов. В дополнение к сигмоиду удаляется небольшая часть прямой кишки (ПК). ПК удаляется для предупреждения развития новых дивертикулов.

Дивертикулез и карцинома сигмовидной кишки сегодня лечится лапароскопической операцией. Для этой процедуры обычно требуется от 5 до 7 точек вмешательства, для которых делается 5-12 мм разрезов кожи. Один разрез в левой средней части живота расширяется во время операции, что позволяет вытянуть кишечник наружу и удалить его часть.

При доброкачественном состоянии (дивертикулез) брыжейка подготавливается и подшивается к кишечнику. В случае карциномы она отделяется централизованно, чтобы удалить инфицированные лимфатические узлы.

Во время операции весь сигмоид и несколько сантиметров ПК вырезаются для полного удаления так называемой зоны высокого давления.

Нисходящую ободочную кишку (нисходящую ободочную кишку) передвигают по всей длине, чтобы получить достаточную длину для соединения с ПК. Для этого левый изгиб отсоединяют от селезенки.

После резекции ректосигмоида связь между остальной толстой и прямой кишкой восстанавливается с помощью степлера. В то же время самые маленькие титановые скобы прикрепляют концы кишечника друг к другу.

Возможны осложнения во время операции: кровотечение, повреждение внутреннего органа (селезенки, кишечника, мочеточника). Такие осложнения возникают крайне редко. Важное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение травмы.

В очень редких ситуациях анастомоз выполнить невозможно. Примеры включают первичный перфорированный дивертикулит с тяжелым перитонитом и послеоперационными последствиями. В этих случаях необходимо принять решение об операции по Гартману. В этом случае врачи вставляют искусственный кишечник (колостомия). После заживления перитонита в большинстве случаев можно восстановить целостность кишечника.

Колостомия

Операция Гартмана

При данном виде операции сигмоид закрывается швом или степлером, а затем врач формирует концевую колостому. Таким образом можно предотвратить перитонит и возникновение недостаточности анастомоза.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

В последние годы в клинической практике повсеместно распространилась лапароскопическая резекция кишечника. При данном типе резекции желудок наполняют нетоксичным газом, а инструменты и камеру вставляют через небольшие разрезы. Кишечник разрезают специальными инструментами (степлерами, оптимизированными для эндоскопического метода). В большинстве клиник производится еще один небольшой разрез. После этого кишечный шов выполняется с помощью другого степлера и восстанавливается путь содержимого кишечника.

Преимущество лапароскопической резекции кишечника – меньшее количество осложнений (мелких шрамов). После такого вмешательства пациенты могут покинуть больницу и приступить к работе раньше обычного. Однако преимущества времени могут быть достигнуты и с помощью обычного способа хирургии. В некоторых клиниках России пациенты находятся в больнице только 5 дней после резекции кишечника и затем покидают ее.

Лапароскопия

Лапароскопический метод используется главным образом для лечения сигмовидного дивертикулеза и сигмовидного дивертикулита во многих больницах. Некоторые больницы специализируются на лапароскопической хирургии и предлагают лапароскопически управлять всеми отделами кишечника. Однако очень немногие больницы могут выполнять операцию в тех же условиях, что и открытое вмешательство. При раке толстой кишки лапароскопическая операция не проводится так же часто, как стандартная. Однако шансы на выздоровление, по-видимому, такие же, как и при обычном методе.

Послеоперационный период

После лапароскопической операции пациенты остаются в палате. В тот же вечер можно принимать жидкость. На следующий день разрешается принимать жидкую пищу.

Через несколько дней перидуральный (поясничная анестезия), уретральный и инфузионный катетеры удаляют. Разрезы обычно закрываются в конце операции шовной технологией, при которой используется специальная подкожная нить.

После успешной операции пациенты обычно могут вернуться домой через неделю. Возможные осложнения: кровотечение, инфекция и общие осложнения. Если связь между толстым и тонким кишечником не заживает хорошо, а в брюшной полости происходит утечка стула, операция должна быть выполнена повторно. В этом случае анастомоз сшивают или восстанавливают. Очень редко создается искусственный кишечник (стома), в большинстве случаев временно.

После ректосигмовидной резекции пациент может продолжать жить нормальной жизнью. Однако у него возникнут изменения в частоте дефекации. Нарушения можно регулировать здоровым питанием и обильной гидратацией. В редких случаях требуется консервативная терапия.

Своевременная гидратация предотвращает осложнения

Через месяц могут возникнуть проблемы со стулом. В этих случаях полезно исследовать прямую кишку на наличие стеноза на уровне анастомоза.

После лапароскопической процедуры обычно требуется 2-3 недели для выздоровления. После лапаротомии пациенту рекомендуется воздерживаться от тяжелых нагрузок и упражнений в течение 4 недель. Однако он может быстро вернуть к обычной диете. В реабилитационный период требуется регулярно посещать семейного врача.

Возможные осложнения

В дополнение к общим рискам во время операции и общей анестезии, в данном конкретном случае может возникнуть повреждение селезенки, кишечника или желудка. В результате вмешательства изредка повреждаются почки, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, а также сосуды брюшной полости.

Нарушение этих структур может быть постоянным и требует дальнейшей хирургии. Однако осложнения возникают в очень редких ситуациях. Разрез в брюшной полости может привести к грыжам, требующим новой операции. В некоторых ситуациях операция может привести к инвалидности пациента.

Операция на сигмовидной кишке (резекция), подразумевает удаление этой части ободочного отдела кишечника при развитии в ней воспалительных процессов слизистой или опухолевидных образований. Обычно такая операция проводится планово, но бывают и экстренные случаи (например, при механической травме живота). Вмешательство считается довольно сложным, особенно, если речь идет о злокачественной опухоли.

Место расположения

Длина сигмовидной кишки — 54-55 см. Это примерно одна восьмая от всего кишечника. Она располагается на границе брюшной полости и малого таза, а если говорить конкретнее, то в левой подвздошной ямке. Рядом с ней матка (у женщин) или мочевой пузырь (у мужчин). Соседство с этими органами делают резекцию технически сложной, потому что хирург должен действовать профессионально и крайне аккуратно.

Это интересно! Форма сигмовидной кишки напоминает греческую букву «сигма» (почти как английская S , но менее изогнута), поэтому она так и названа.

Такое расположение кишки позволяет легко ее пальпировать для предварительной диагностики заболеваний. Нужно положить на левую подвздошную область 4 пальца одной руки, слегка согнув их. Затем пациент должен сделать вдох, а врач в это время формирует пальцами кожную складку. Пациент выдыхает, и врач мягко нажимает на брюшную полость, чтобы достигнуть задней стенки брюшины. Если скользить по ней пальцами, можно почувствовать сигмовидную кишку.

Путем пальпации можно определить сразу несколько показателей: толщину кишки, ее примерную консистенцию (густая или жидкая), текстуру поверхности, интенсивность перистальтики. Также пациент сообщает о болезненности при надавливании и перекатывании.

В нормальном состоянии сигмовидная кишка плотноватая, не урчит и имеет толщину примерно 2,5 см. Она может быть подвижна. Если же врач чувствует опухоль, излишнюю плотность, или пациент жалуется на боль даже при легком надавливании, применяются дополнительные методы диагностики. Больной отправляется сдавать кал и кровь на анализ, ему назначают ректороманоскопию и (или) рентгенографию и (или) ирригоскопию. Женщин дополнительно отправляют к гинекологу, потому что многие женские заболевания имеют схожие с патологиями сигмовидной кишки симптомы.

Показания к резекции

Какие же проблемы могут возникнуть с этим участком кишечника? Что такого может случиться, чтобы потребовалась операция? Неужели нельзя вылечиться консервативно? Можно, но только если это сигмоидит – воспаление сигмовидной кишки. Это заболевание характеризуется выраженным болевым синдромом, нарушением стула и общим ухудшением самочувствия (слабость, высокая температура, иногда лихорадка).

Но сигмоидит – это не тот случай, когда больному требуется резекция. Воспаление лечится антибиотиками и с помощью диетотерапии (стол №4). В редких ситуациях приходится проводить пластику сосудов, питающих толстый кишечник. Операция же необходима при более тяжелых патологиях.

Именно на долю сигмовидной кишки приходится почти 70% случаев рака кишечника. Поэтому этот орган нередко подлежит полной резекции.

Как делается резекция

Если операция плановая, то пациент предварительно помещается в больницу для проведения всех необходимых обследований. Накануне вмешательства ему придется придерживаться особой диеты, которая включает только жидкие и перетертые блюда в небольшом количестве. Это позволит не нагружать кишечник. Также врачи назначают «медикаментозную диету», которая исключает препараты, влияющие на свертываемость крови.

Утром, в день операции пациента ждет очистительная клизма. Затем его увозят в операционную, где дают общий наркоз. Методика резекции будет зависеть от типа патологии.

Классическая лапароскопическая резекция

Один из самых популярных методов оперирования сигмовидной кишки без злокачественных опухолей. Отличается минимальной травматичностью и малой кровопотерей, быстрой реабилитацией и отсутствием болезненности в области швов. Все, что происходит внутри брюшной полости, выводится на экран, поэтому ход операции может контролировать вся операционная бригада.

Открытая резекция

Или лапаротомия. Проводится при раковых опухолях. Врач может не только полностью визуализировать внутрибрюшное пространство, но и предотвратить распространение метастаз прямо во время вмешательства, быстро отделив пораженный участок кишки. Операция сложная, требует длительного тяжелого восстановления. После нее необходима установка временного дренажа и колостомы.

Операция по Гартману или Микуличу

Проводится для слабых или пожилых пациентов с заворотом кишок. Принцип один: удаляется отмерший участок кишки, затем культи частично сшиваются и выводятся в виде временной колостомы в брюшинную полость (наружу). Через несколько месяцев колостома закрывается (проводится колоколостомия).

Возможные осложнения после резекции

Как и любая операция, резекция сигмовидного участка кишечника предполагает наличие осложнений. От них никто не застрахован, хотя, конечно же, врачебная бригада старается минимизировать риски. Сам пациент тоже должен стремиться к этому и соблюдать все предписания врача.

Из самых частых осложнений выделяют кишечные кровотечения. От них больше страдают пожилые люди из-за изношенности тканей. Хотя, в этом может сыграть роль и человеческий фактор: если наложены несовершенные швы. Также из-за повреждений левого мочеточника пациент может испытывать боли при мочеиспускании или задержку мочи. Не исключаются и инфекционные осложнения (особенно после лапаротомии). А если человек долго лежит, и ему не бинтуют ноги, то развивается тромбофлебит.

Особенности питания после резекции

Главная функция сигмовидной кишки в организме – высасывание влаги из каловых масс и придание им твердой консистенции. Когда человек лишается этой части кишечника, получается, что кал будет жидким и почти неконтролируемым. Мало того, выходить он будет через колостому – вывод культи кишки через брюшную полость. Это доставляет определенные неудобства, поэтому человек должен радикально изменить питание после операции.

Диета сразу после резекции достаточно строгая. Первые 2 дня минимум воды (только смачивать губы), затем можно пить морсы или компоты. Постепенно вводятся бульоны, а затем и перетертая пища. Все это время пациент будет привыкать к колостоме и учиться ухаживать за ней.

Питаться в поздний период реабилитации придется тоже ограниченно. Больному назначается диета с минимальным содержанием шлаков. А, значит, никакого жареного, очень жирного, копченого, а также острого и пряного. Не рекомендуется употреблять грубую растительную пищу, бобовые, сдобу, газировку и цельное молоко, чтобы предотвратить газообразование.

а) Показания для резекции сигмы (сигмовидной кишки) :
- Плановые : доброкачественные патологические образования в области сигмовидной кишки, когда лапароскопический доступ не выполним из-за спаек и предыдущей операции. При злокачественных процессах выполняется исключительно с паллиативной целью.
- Альтернативные операции : левосторонняя гемиколэктомия -обычно необходима при злокачественных опухолях сигмовидной кишки. Исключение - наличие отдаленных метастазов в печени - в этих случаях выполняется резекция сигмовидной кишки.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией, рентгеноконтрастное исследование; исключение отдаленных метастазов злокачественных опухолей: ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
- Подготовка пациента: ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение левого мочеточника (1% случаев)
- Травма селезенки (1% случаев)
- Несостоятельность анастомоза (менее 10% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.

е) Оперативный доступ при резекции сигмовидной кишки . Срединная лапаротомия ниже пупка. Также возможен разрез по Пфанненштилю или левый параректальный разрез Леннандера. Лучшим выбором является лапароскопический доступ.

ж) Этапы операции :
- Объем резекции
- Реконструкция
- Доступ
- Введение ретрактора в рану
- Мобилизация сигмовидной кишки
- Круговая диссекция сигмовидной кишки
- Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки
- Удаление препарата
- Анастомоз задней стенки
- Анастомоз передней стенки
- Закрытие дефекта в брыжейке

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Сигмовидная кишка расположена вблизи левого мочеточника, левой яичковой/яичниковой артерии и вены и нижнего полюса селезенки.
- Анастомоз должен быть свободным от натяжения; возможна мобилизация левого изгиба ободочной кишки.
Предупреждение : избегайте повреждения нижнего полюса селезенки при тракции ободочной кишки во время мобилизации.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Несостоятельность анастомоза: если область операции хорошо дренируется, используется выжидательная тактика при парентеральном питании до самопроизвольного закрытия свища. При любых признаках перитонита выполните срочную релапаротомию и наложите отводящую стому или снимите анастомоз, закройте прямую кишку как слепую культю и создайте концевую стому нисходящей ободочной кишки (операция Гартмана).
- Стриктура анастомоза: развивается, только если анастомоз находится под натяжением. Если возможно, выполните эндоскопическую дилатацию, иначе потребуется повторная операция.

к) Послеоперационный уход :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердую пищу - после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
- Функция кишечника: лечение прокинетиком с 4-5-го дня. Возможно назначение легкого перорального слабительного средства в течение первых недель после возвращения функции кишечника.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-3 недели.

л) Этапы и технкиа резекции сигмы (сигмовидной кишки) :
1. Объем резекции
2. Реконструкция
3. Доступ
4. Введение ретрактора в рану
5. Мобилизация сигмовидной кишки
6. Круговая диссекция сигмовидной кишки
7. Скелетизация брыжейки
8. Удаление препарата
9. Анастомоз задней стенки
10. Анастомоз передней стенки
11. Закрытие дефекта в брыжейке

1. Объем резекции . Трубчатая резекция сигмовидной ободочной кишки (то есть, исключительно резекция кишки без полного удаления ее брыжейки) показана при воспалительных процессах и дивертикулах. Объем резекции определяется степенью патологических изменений в стенке кишки. Диссекция проводится близко к стене кишки.

2. Реконструкция . Восстановление непрерывности кишки в виде анастомоза между нисходящей ободочной кишкой и прямой кишкой обычно не составляет труда. Мобилизация селезеночного изгиба необходима только при обширной резекции.

3. Доступ . Доступ через нижнюю срединную лапаротомию, которая может быть расширена вокруг пупка. У женщин по косметическим соображениям можно выполнить разрез Пфанненштиля.

4. Введение ретрактора в рану . После вскрытия брюшной полости вводится ранорасширитель с кремальерой. Для этого весьма полезной оказалась рамка Голайера. После осмотра тонкой кишки она покрывается влажным полотенцем вместе с большим сальником, перемещенным в верхний отдел брюшной полости, где он удерживается длинным клинком среднего размера ретрактора Голайера.

5. Мобилизация сигмовидной кишки . Тонкая кишка и большой сальник перемещаются краниапьно под клинок среднего размера ретрактора Голайера. В операционном поле слева оказывается сигмовидная кишка с корнем ее брыжейки, справа - едва видимая слепая кишка и мочеточник, просвечивающий через тонкую брюшину. Диссекция начинается с отделения левосторонних прикреплений сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка освобождается от ее забрюшинных прикреплений близко к стенке кишки вдоль «белой линии» с помощью пинцета и ножниц и перемещается медиально при осторожной тракции двумя зажимами Дюваля.

6. Круговая диссекция сигмовидной кишки . Полная мобилизация сигмовидной кишки позволяет обнажить заднюю поверхность брыжейки. Объем резекции определяется степенью воспалительных изменений. Края резекции отмечаются резиновыми петлями. Мочеточник должен всегда четко определяться в пределах забрюшинного пространства. Его легче всего обнаружить там, где он пересекает подвздошные сосуды. Также должен быть обнаружен и предохранен яичниковый/яичковый сосуд, лежащий более латерально.

7. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки . После полной мобилизации сигмовидной кишки брыжейка пересекается порциями между зажимами Оверхольта, близко к стенке кишки. Здесь также нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник. Сосуды перевязываются 3-0 PGA. Диссекция продолжается в проксимальном направлении к нисходящей ободочной кишке и дистально - до проксимального отдела прямой кишки. Чтобы избежать натяжения на анастомозе, необходимо полностью мобилизовать нисходящую ободочную кишку. Мобилизации селезеночного изгиба обычно не требуется.

8. Удаление препарата . После полной мобилизации и скелетизации кишка резецируется между раздавливающими зажимами со стороны препарата и эластичными кишечными зажимами со стороны остающихся отделов кишки. Место операции обкладывается полотенцами, смоченными антисептическим раствором.

9. Анастомоз задней стенки . Ручным или аппаратным швом выполняется анастомоз в «конец в конец». Ручной метод требует, чтобы проксимальный и дистальный концы были стабилизированы швами-держалками. Используются одиночные швы из 3-0 PGA. Анастомоз создается однорядным швом, с косым направлением стежка в стенке кишки (больше серозной оболочки, меньше слизистой оболочки), промежутки между швами должны составлять 0,5 см.