Что представляет собой схема сбора анамнеза и какие данный считаются наиболее важными? Анамнез - что это такое? Анамнез с целью обнаружения перенесенных.
Учебное время: 2 часа.
Цель занятия: знать: схему сбора анамнеза болезни и жизни; уметь: собирать анамнез болезни и жизни и построить предположение о поражении системы органов на основании полученных данных; быть ознакомленным: с методикой собирания анамнеза болезни и жизни.
План организационная структура занятия:
Контроль исходного уровня знаний — 10 мин.
Демонстрация преподавателем на больном методики сбора анамнеза болезни и жизни — 15 мин.
Самостоятельная работа студентов по сбору анамнестических данных и их разбор — 60 мин.
Подведение итогов, задание на дом — 5 мин.
Вопросы для теоретической подготовки:
Анамнез болезни его значение в диагностике. Значение анамнеза жизни. Роль сведений, касающихся детского возраста. Роль сведений о трудовой деятельности. Влияние профессиональных вредностей и специфических условий работы. Влияние условий быта на состояние больного (жилище, питание, одежда). Значение сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях. Влияние вредных привычек на течение заболевания. Значение семейного анамнеза.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен отражать развитие заболевания от его начала до настоящего момента. Необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания и детально их описать. Охарактеризовать начало болезни (острое, постепенное). С чем связано, по мнению больного, данное заболевание. Выяснить время первого обращения к врачу, назначалось ли лечение (амбулаторное, стационарное), какое и его результаты. Подробно выяснить течение заболевания: наблюдалось ли улучшение или ухудшение состояния за время болезни. Появились ли новые симптомы (какие, время их появления). Предполагаемая причина последнего ухудшения состояния здоровья, что явилось причиной госпитализации.
Важное значение придается истории жизни (anamnesis vitae) больного, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия быта и его труда, перенесенные заболевания и т.д. Собирая сведения, касающиеся детского возраста, обращают внимание на место рождения больного, ибо известно, что некоторые болезни (например эндемический зоб, малярия) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других; кроме того, климат местности иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприимчивость к некоторым болезням. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, каким по счету ребенком был в семье, как развивался в детстве, не отставал ли в физической или умственном развитии от сверстников, как учился. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении в детском возрасте.
Большое значение имеет расспрос больного о его трудовой деятельности — трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболевания. Обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний, а также влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, и накладывал отпечаток на их течение.
Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в полуподвале и прочие санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живет вместе с ним, состояние их здоровья; какова материальная обеспеченность семьи. Нужно выяснить режим питания больного, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам.
Необходимо также установить, какие болезни перенес больной. Нередко заболевание, по поводу которого обратился больной к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Некоторые инфекционные заболевания (корь, скарлатина), сопровождаются выработкой стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных заболеваний (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.
Выявляют также вредные привычки: курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет в день); употребление спиртных напитков (частота и количество), наркотиков.
Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Такие заболевания, как, например, гемофилия, гемолитическая анемия, сахарный диабет, психические заболевания могут передаваться по наследству. Необходимо также принимать во внимание возможность семейных заболеваний, зависящих от условий быта, питания, образа жизни (склонность к ожирению, подагре, туберкулезу).
План самостоятельной работы:
Самостоятельно собрать жалобы и анамнез у курируемого больного. При собирании анамнеза необходимо помнить о таких правилах деонтологии, как уважительное обращение к больному по имени и отчеству, умении внимательно выслушать рассказ больного, необходимо, прощаясь, пожелать доброго здоровья.
В беседе с больными, необходимо соблюдать «стерильность слова», учитывать психику больного, особенно впервые заболевшего, который обеспокоен исходом заболевания. Полученные данные представить преподавателю в письменном виде.
Пример записи полученных результатов: см. схему истории болезни.
Контрольные задания:
- Если больной выписался из стационара с улучшением, то о чем нужно спросить его, собирая анамнез болезни?
- Больной отмечает появление высыпаний на коже и зуд после приема медикаментов. Чем нужно поинтересоваться у данного больного?
- При собирании анамнеза жизни выяснилось, что больного еще в детстве беспокоила одышка, из-за которой он не мог играть со сверстниками и был вынужден часто отдыхать во время игры. О поражении какой системы организма можно думать?
Литература
Основная:
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.
Лекция по теме занятия.
Дополнительная:
Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.
Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.
Минск, 1986.
Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, «Вища школа», 1972.
Как при расспросе пациента врачом выясняется анамнез болезни?
Анамнез болезни anamnesis morbi. При расспросе (анамнезе болезни) врачом выявляется:
- когда началось заболевание;
- как оно началось;
- как оно протекало;
- какие проводились исследования и каковы их результаты;
- какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер ее проявлений, прежде всего следует узнать, остро или постепенно началось заболевание и не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо понять возможные причины и условия возникновения заболевания, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняются условия труда, отдыха, питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применяемые ранее (удаление зуба, инъекции и т. д.), использование лекарственных препаратов. Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняются его действия, направленные на уменьшение их проявлений. Если у пациента и раньше бывали подобные жалобы, то выясняется частота их возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии и их длительность). При этом уточняются ранее проведенные обследования и их результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения.
Необходимо уточнить непосредственные мотивы, заставившие больного обратиться в данное лечебно-профилактическое учреждение (купирование рецидива, уточнение диагноза и др.).
) - совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.
Данные анамнеза (сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики , выбора метода лечения и/или профилактики . Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза - это универсальный метод диагностики , применяемый во всех областях медицины.
Виды анамнеза (список не полон)
Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi )
Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.
Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae )
Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. А также где проживает и в каких условиях.
Акушерский анамнез
Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.
Гинекологический анамнез
Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл , его особенности, периодичность, болезненность и т.п.
Семейный анамнез
Наличие подобных симптомов у кровных родственников , наследственные заболевания и т.п.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.
Анамнез характера питания больного
Сбор сведений о характере съеденной пищи , частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2-5 дней). Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием.
Страховой (Экспертный) анамнез
Наличие/отсутствие полиса ОМС (ДМС), срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев («сколько времени состоял на больничном листе»).
Ссылки
- // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.
Wikimedia Foundation . 2010 .
Синонимы :- Гонфалоньер
- Ла-Риоха
Смотреть что такое "Анамнез" в других словарях:
АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis воспоминание), представляет собой мед. биографию больного, излагаемую по периодам жизни. По А. можно установить, как реагировал организм б ного на все те внешние условия жизни и вредности, которые были в его прошлом. Анамнез… … Большая медицинская энциклопедия
АНАМНЕЗ - результат опроса больного со сведениями о его прежней жизни, ходе болезни, самочувствии и прочем, записанный на память. Полный словарь иностранных слов, вошедших в употребление в русском языке. Попов М., 1907. АНАМНЕЗ сведения о прежнем состоянии … Словарь иностранных слов русского языка
АНАМНЕЗ Современная энциклопедия
Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь
анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка
анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке
Анамнез - составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов
АНАМНЕЗ - [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
анамнез - сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...
Умения и владения: Уметь написать типовую историю болезни на больного хирургического профиля.
СХЕМА УЧЕБНОЙ ТИПОВОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
1. Расспрос больного.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст, пол.
3. Национальность.
4. Место работы, на пенсии, инвалидность (группа и причина)
5. Занимаемая должность (если работает).
6. Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации - часы и минуты).
7. Диагноз направившего лечебного учреждения.
8. Диагноз при поступлении в данное лечебное учреждение.
Жалобы (на момент начала курации)
Пример описания жалоб: «Тупые боли в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и под правую лопатку, резко усиливаются через 1,5 - 2 часа после приема жирной пищи, сопровождаются вздутием живота, повторной рвотой желчью, не приносящей облегчения, перебоями в работе сердца, уменьшаются через 30 - 40 минут после приема папаверина, теплой минеральной воды, отдыха на правом боку».
Или: «Жалобы на кашель, преимущественно по утрам и в положении лежа на левом боку, с отделением мокроты «полным ртом» (в сутки до 200-300 мл) желтовато-зеленого цвета, гнилостного запаха, с прожилками крови».
Полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и при записи обработаны стилистически.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
1. С какого времени считает себя больным. Был ли до этого совершенно здоров.
2. С чем связывает свое заболевание (охлаждение, физическое или умственное переутомление, недосыпание, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима питания и др.).
3. Первые симптомы заболевания.
4. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью, в какое лечебное учреждение. Какая помощь была оказана, и с каким эффектом.
5. Подробно, в хронологическом порядке выяснить динамику начальных и присоединившихся в последующем признаков заболевания, в том числе жалоб, предположительные причины улучшения или ухудшения состояния. Все вновь выявленные жалобы надо детализировать.
6. Результаты проводившихся диагностических и лечебных мероприятий (можно использовать при этом амбулаторную карту, имеющиеся у больного справки, результаты проведенных исследований).
7. Мотивы каждой госпитализации (уточнение диагноза, невозможность выполнения необходимого обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от лечения, обострение болезни).
8. Сведения о пребывании на больничном листе за последние 12 месяцев по данному заболеванию.
9. Протокол операции, если операция была выполнена в период настоящего пребывания пациента в данном лечебном учреждении (название и дата операции, вид обезболивания, текст операции).
В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни и лечебным мероприятиям на различных этапах заболевания, переживания в связи с болезнью, отношение к обследованиям, манипуляциям, процедурам.
Анамнез заканчивается днем предшествующим дате курации пациента!
Дополнительный расспрос (об общем состоянии и функциональных изменениях важнейших органов и систем)
При дополнительном расспросе врач активно выявляет наличие или отсутствие жалоб, характерных для поражения определенных органов и систем, которые не фигурировали при предшествующем расспросе, то есть в числе главных жалоб и в истории настоящего заболевания.
Дополнительный расспрос позволяет составить более полное представление об основном заболевании, выявить сопутствующую патологию и при назначении лечения осуществлять принцип индивидуализированной терапии (лечить больного, а не болезнь). Например, если у больного инфарктом миокарда будут выявлены признаки язвенной болезни или хронического гепатита, то больному не назначаются антикоагулянты. В ряде случаев дополнительный расспрос приводит к изменению диагностической мысли врача и установлению правильного диагноза. Так, указание на боли в суставах и геморрагические высыпания у больного с диагнозом «острого живота» позволяет установить диагноз геморрагического васкулита и избавить больного от ненужного оперативного вмешательства.
Порядок дополнительного расспроса:
1. Изменение самочувствия во время настоящего заболевания и другие неспецифические жалобы.
2. Состояние нервной системы и органов чувств.
3. Кожа и опорно-двигательный аппарат.
4. Органы дыхания.
5. Сердечно-сосудистая система.
6. Органы пищеварения.
7. Выделительная система.
История жизни больного (anamnesis vitae)
1. Где, когда, в какой семье родился, и каким по счету ребенком, доношенным или недоношенным.
2. Возраст, здоровье родителей на момент рождения ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и др. родственников (особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой
системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, алкоголь, психические заболевания).
3. В каких условиях провел раннее детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учиться, сколько окончил классов школы, курсов техникума, института, и др. специальных учебно-производственных заведений.
4. Трудовой анамнез: когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности. Последующие изменения работы (и места жительства). Условия труда (умственный, физический, работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерыва, использование выходных дней, внеочередного отпуска, эмоциональные и физические перегрузки, характер рабочего помещения: температура, ее колебания, сквозняки, сырость). Был ли на воинской службе (если не был, то по какой причине), в течение, какого времени и в качестве кого.
5. Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и не инфекционные, операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства.
6. Аллергологический анамнез.
1) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (у бабушек, дедушек, отца, матери, братьев и сестер).
2) реакция на введение сывороток (какие и когда), различных медикаментов (какие и когда), гемотрансфузии.
3) сезонность заболевания и обострения (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
4) связь с простудными заболеваниями (ангина, бронхит, синусит).
5) влияние на течение заболевания:
- различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметики, пыли, запахов,
- контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.
6) связь труда с менструациями, кормлением ребенка, беременностью, родами.
7. Половая и семейная жизнь.
Когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время. С какого времени женат (замужем), вдов, разведен, женат во второй раз и др. Для женщин - когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация, если кончились менструации - то когда. Течение климакса. В каком возрасте наступила менопауза?
Количество беременностей у больной (или жены), родов, абортов, выкидышей. Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье. Здоровье мужа (жены) в настоящее время. Отношения в семье.
8. Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия (общая жилплощадь, этаж, температура, наличие сырости в квартире, характер отопления). Одежда и обувь (по сезону ли).
Характер питания дома, в столовой, особенности питания, регулярность и частота питания, калорийность, температура пищи - холодная, теплая, очень горячая, еда в сухомятку
и т.д.
9. Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день, курение натощак, ночью; употребляет ли алкогольные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, не страдает ли запоями; не злоупотребляет ли кодеином, элениумом, седуксеном, снотворными, слабительными, анальгетиками, крепким чаем и т.д. Употребляет ли наркотики.
1) был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);
2) не соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно лихорадящими;
3) не соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;
4) не подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и т.д.;
6) возможно ли инфицирование или инвазирование в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием (сырые мясо, рыба, печень, недостаточно термически обработанные продукты и др.), пользованием одеждой, обувью и т.д.
7) был ли в последние 1,5 - 2 месяца в отъезде, когда именно, где и как долго.
8) не приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последних 1,5 - 2 месяцев и откуда, привозил ли фрукты, вяленую рыбу и т.д.
9) соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и прочее);
10) каким профилактическим прививкам подвергался, когда, их кратность.
2. Данные физических методов исследования.
Общий осмотр больного
1. Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту и полу, выглядит старше или моложе своих лет; имеет мужеили женоподобные черты и др.).
2. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.
3. Сознание: ясное, нарушенное (заторможенность, оглушение, сопор, кома (I-III)).
4. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
5. Осанка и походка.
6. Осмотр по частям тела:
а) голова (крупная, среднего или небольшого размера, обычной или измененной формы); лицо: форма (продолговатое, округлое, асимметричное), выражение лица (спокойное, безразличное, др.); глаза, нос, ушные раковины, рот (их особенности);
б) шея: короткая, длинная, средней длины; форма (обычная, измененная); щитовидная железа (перешеек, доли и их размеры);
в) соотношение размеров грудной клетки (пропорциональная, узкая и длинная, широкая и короткая); молочные железы (форма, размеры, данные пальпации);
г) размер живота, соотношение вертикальных размеров грудной клетки и живота; д) длина конечностей по отношению к туловищу (длинные, пропорциональные,
короткие); е) рост в см, масса тела в кг (индекс массы тела Кетле = вес(кг) : рост2 (м), норма до 24,9).
ж) телосложение (правильное, неправильное, его особенности) и конституция (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая);
8. Кожа и ее дериваты:
а) цвет: телесный, бледно - розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный (указать тип цианоза - местный, диффузный, акроцианоз), землистый, темно - коричневый или бронзовый, “пестрая окраска” (с указанием локализации отмеченной окраски);
б) влажность (нормальная, пониженная, повышенная);
в) эластичность (нормальная, пониженная); г) температура на ощупь (нормальная, местное повышение температуры);
д) сыпь (экзантема) с указанием ее локализации, размеров и характера, эритема, пятна, розеолы, папулы, пустулы, везикулы, волдыри (уртикарии), чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые «звездочки» (звездчатые телеангиоэктазии) и др.;
е) геморрагические явления: локализация, характер, выраженность (внутрикожные петехии, подкожные кровоизлияния и др.);
ж) пигментации, депигментации (альбинизм, витилиго, лейкодерма); з) рубцы (длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, подвижность, форма,
характер, каллезные, в виде мостиков, деформирующиеся и т.д.); и) наружные опухоли (атеромы, гемангиомы и др.);
к) ногти: изменения формы («часовые стекла», уплотненные, ложкообразные и др.), окраски; продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей;
л) волосы густые, редкие, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение головы, поседение волос, у женщин - наличие гирсутизма, выраженность оволосения
у подростков;
9. Видимые слизистые глаз (склеры, конъюнктивы), носа, губ, полости рта:
а) цвет (бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, насыщенно-красный и др.);
б) высыпания на слизистых (энантема): область, размеры, характер; 9. Подкожная клетчатка:
а) степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, умеренно, удовлетворительно, чрезмерно), толщина складки на уровне грудных мышц и на животе на уровне пупка;
б) равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, место локального отложения или исчезновения жира);
в) отеки, их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки - анасарка), цвет отечной кожи (бледная, синюшная);
г) болезненность подкожной жировой ткани давлении, ощущение пушистости и нежного хруста (при подкожной эмфиземе);
д) жировики и другие подкожные опухоли и образования.
10. Лимфатические узлы:
а) локализация прощупываемых узлов: околоушные, подчелюстные, подъязычные, затылочные, шейные (передние и задние), надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные;
б) величина в см.; форма (овальная, круглая, неправильная); в) поверхность: гладкая, бугристая; г) консистенция: плотная, мягкая, эластичная; д) болезненность при ощупывании;
е) подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой; ж) состояние кожи над узлами (не изменена, гиперемирована, изъязвлена, в рубцах).
а) степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры (хорошо развита, слабо, умеренно, симметрично, асимметрично - в каких областях). Атрофия и
гипотрофия мышц (общая, местная), сравнительное измерение окружности на определенном расстоянии от костных опознавательных выступов; б) тонус: нормальный, повышенный, повышенный (ригидность), пониженный; в) сила мышц (проксимальных и дистальных групп); г) болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в мышцах;
а) пропорциональность частей скелета. Деформация костей, форма черепа, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз); б) «барабанные палочки» - утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног;
в) болезненность при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг); г) размягчение костей.
13. Суставы:
а) осмотр симметричных суставов конечностей: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами (при изменении конфигурации - измерение окружности симметричных суставов);
б) ощупывание: изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставами, состояние суставных концов, наличие костных выступов, подвижность надколенника;
в) крепитация при движениях; г) объем движений (активных и пассивных) в суставах. Ограничение подвижности:
ригидность, контрактура, анкилоз; избыточная подвижность (с измерением углов сгибания и разгибания);
д) степень подвижности позвоночника в грудном, шейном, поясничном отделах; болезненность, симптом нагрузки, симптом Кушелевского, Отта;
14. Термометрия:
Оформление температурного листа: отметить температуру (черным цветом), частоту пульса (красным) и дыхания (синим), артериальное давление (столбиком красного цвета), рост и массу тела, по показаниям - количество выпитой жидкости, суточный диурез, суточное количество мокроты, основные лечебные мероприятия. Оценка лихорадки по высоте, продолжительности, типу кривой.
Исследование по системам
Система дыхания:
А. Состояние верхних дыхательных путей:
1) Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, участие крыльев носа в дыхании;
2) Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия;
3) Зев;
4) Гортань: охриплость голоса.
Б. Осмотр и пальпация грудной клетки:
1) Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная, паралитическая, кифосколиотическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная).
При определении формы грудной клетки необходимо учитывать ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность надключичных и подключичных ямок, направление хода ребер, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток, плотность их прилегания, отставания (крыловидные), ход позвоночника.
2) Симметричность (асимметричность) грудной клетки: выпячивание или западение,
деформация различных областей (сравниваем высоту стояния плеч, глубину над- и подключичных ямок, ширину межреберий, расположение лопаток и др.).
3) Участие в дыхании обеих половин грудной клетки (равномерное или отстает в дыхании одна половина грудной клетки).
4) Характеристика дыхания: число дыханий в минуту, глубина, ритм (средней глубины, поверхностное, глубокое - дыхание Куссмауля, аритмичное дыхание - Чейн-Стокса, Биотта, Грокка), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
5) Окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:
а) при спокойном дыхании; б) на высоте максимального вдоха; в) при максимальном выдохе;
г) экскурсия грудной клетки в см.; д) пробы Штанге, Генча, спирометрия.
6) Пальпация грудной клетки:
а) Болезненность грудной клетки при пальпации и наличие деформации, не определяемых визуально, определение на ощупь трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости; б) Эластичность грудной клетки (эластичная или резистентная, ригидная);
В) Перкуссия легких:
1) Данные сравнительной перкуссии (в надключичных, подключичных областях, при хорошо контурируемых ключицах - непосредственно по ним, во вторых межреберьях по окологрудинным (парастернальным) линиям, в четвертых межреберьях по срединноключичным линиям, сзади над лопатками, между лопаток на уровне верхней и нижней трети, под углами лопаток);
а) Характер перкуторного звука (легочной, тимпанический, коробочный, тупой, притупленный, притупленно-тимпанический, металлический, звук треснутого горшка);
б) Одинаков ли звук на симметричных участках.
2) Топографическая перкуссия:
1. Определение границ легкого:
а) высота стояния верхушек легких спереди (над ключицами) и сзади (по отношению к остистым отросткам позвонков), ширина полей Кренига в см.;
б) нижние границы:
4. Средняя подмышечная
5. Задняя подмышечная
6. Лопаточная
7. Околопозвоночная
(паравертебральная)
2) Определение подвижности нижних легочных краев (по срединно-ключичной, средней или задней подмышечной линии) в см.:
вниз - на вдохе, вверх - на выдохе.
3) Определение границ патологических очагов (если при сравнительной перкуссии найдено изменение перкуторного звука).
Г) Аускультация легких :
Зоны сравнительной аускультации стетоскопом: в надключичных областях, во вторых межреберьях по парастернальным линиям, в четвертых межреберьях по срединно-ключичным линиям, в подмышечных ямках, на уровне 6-х межреберий и нижней границы легких по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками (на уровне верхней, средней и нижней трети), под лопатками на двух уровнях.
1. Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании:
а) везикулярное (нормальное, усиленное, ослабленное, жесткое, с удлиненным выдохом, пуэрильное, саккадированное);
б) смешанное (бронхо-везикулярное или везико-бронхиальное); в) неопределенное; г) бронхиальное, амфорическое.
2. Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, на какой фазе дыхания выслушиваются);
а) сухие хрипы (жужжащие, свистящие, гудящие, пищащие); б) влажные хрипы (мелко-, средне, крупнопузырчатые, звучные - консонирующие или
незвучные); в) крепитация;
г) шум трения плевры; д) шум плеска или падающей капли.
Система кровообращения
А. Осмотр и пальпация области сердца
1. Деформация грудной клетки в области сердца (сердечный горб) - определяется визуально и пальпаторно.
2. Верхушечный толчок (виден, пальпируется, не определяется) а) локализация; б) ширина (площадь): ограниченный или разлитой;
в) высота: высокий, средней высоты, невысокий; г) сила: сильный, слабый, средней силы. Дополнительные признаки:
а) наличие дрожания («кошачьего мурлыкания»): локализация, в какую фазу работы сердца определяется; б) форма (приподнимающий, куполообразный);
в) смещаемость (в положении стоя, лежа, на правом и левом боку); г) характер (положительный или отрицательный);
3. Сердечный толчок: виден, не виден, пальпируется, не пальпируется.
4. Область сосудистого пучка (2 межреберье справа и слева от грудины): пульсация, выбухание;
5. Эпигастральная пульсация.
Б. Ортоперкуссия сердца
1. Границы относительной тупости сердца (от срединной линии тела, в см.)
Межреберье |
||
Поперечник сердца (в норме прав.+лев.=3(4)+8(9)=11(13)).
2. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья (в норме 4-6 см).
3. Положение и конфигурация сердца (не изменены; митральная, аортальная конфигурация; декстрокардия; смещение сердца; увеличение).
4. Границы абсолютной тупости сердца:
а) правая граница (в норме - по левому краю грудины);
б) верхняя граница (в норме на уровне IV ребра по левому краю грудины – стернальной линии); в) левая граница (в норме на 1 - 1.5 см кнутри от левой границы относительной тупости);
г) ширина абсолютной тупости (в норме 4-6 см).
В. Аускультация сердца (в положении больного стоя и лежа):
1. Ритм сердечной деятельности.
2. Характеристика тонов:
а) на верхушке: количество тонов (2 или 3), частота, громкость (ясные, глухие), характеристика 1-го тона по громкости (не изменен, усилен, ослаблен, приглушен, тупой). Наличие раздвоения, расщепления, ритма галопа, перепела.
б) во втором межреберье справа и слева от грудины:
Характеристика 2-го тона по громкости (не изменен, усилен, ослаблен), наличие раздвоения, расщепления;
Соотношение 2-го тона справа с 2-м тоном слева от грудины (наличие акцента);
в) на грудине на уровне прикрепления V ребра (или у основания мечевидного отростка);
г) в зоне Боткина-Эрба.
3. Характеристика шумов (выслушивание проводится над всей областью сердца, в левой подмышечной, под- и надключичных областях, сзади в области остистого отростка VII шейного позвонка, в межлопаточных областях):
а) локализация или место наилучшего выслушивания;
б) отношение к фазам сердечной деятельности (систола, диастола); начинается шум после предшествующего тона или вместе с ним (сливается с предшествующим тоном - систолический с I, диастолический со II);
в) продолжительность шума и его место в фазе; г) характер или тембр шума (дующий, нежный, грубый, рокочущий, скребущий,
музыкальный, пилящий и др.); д) область проведения шума (в левую подмышечную область, в надключичную
область и на шею справа, в левое межлопаточное пространство и т.д.); е) интенсивность и изменение громкости шумов после физической нагрузки и при
перемене положения тела; ж) форма (убывающий, нарастающий).
4. Осмотр и пальпация артерий: видна пульсация, артерия выбухает, пальпируется стенка артерии, симптомы «червячка», «гусиного горла»; асимметричность пульсации, дрожание при артериовенозных фистулах и др. Обязательно сравнительное исследование симметричных артерий.
а) артерии шеи и головы: дуга аорты в яремной ямке, сонные артерии, височные; «симптом Мюссе», «пляска каротид»; б) артерии плечевого пояса и верхних конечностей: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, кубитальные;
в) артерии грудной клетки и живота: межреберные, брюшная аорта; г) артерии нижних конечностей: бедренные, подколенные, задние большеберцовые и тыльные артерии стопы; г) псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке);
д) подробная характеристика пульса на лучевых артериях:
- состояние стенки, синхронность, одинаково ли наполнение на обеих руках,
- ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма (скорость пульсовой волны);
е) аускультация артерий (сонные, подключичные, позвоночные, восходящая грудная аорта, надчревный ствол, почечные, подвздошные, бедренные артерии); отсутствие звуков, тоны, шумы;
ж) артериальное давление на верхних и нижних конечностях (систолическое, диастолическое, пульсовое);
5. Осмотр и пальпация вен (расширение, извитость, уплотнения, избыточное развитие вен, болезненность и др.); венный пульс (не виден, отрицательный, положительный); при расширении подкожных вен на груди и животе определить направление кровотока в них.
Система органов пищеварения
А. Осмотр полости рта.
1. Язык: влажность, окраска, величина, характер и выраженность сосочков; наличие налетов, трещин, язв.
2. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.;
3. Десны: окраска, кровоточивость, разрыхленность, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твердое: окраска, налеты, геморрагии, др.
5. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
6. Задняя стенка глотки.
Б. Исследование живота.
1. Осмотр живота (в положении больного стоя и лежа).
Анамнез (от греч. anamnesis - воспоминание) - это сумма сведений, которые обследуемый - больной или здоровый человек (при диспансеризации) - сообщает о состоянии своего здоровья, о своем заболевании, о своих переживаниях и ощущениях в связи с заболеванием, о реакциях своего организма на внешние воздействия. Эти сведения врач использует при установлении диагноза и прогноза, а также и при назначении лечения. Расспрос о возможных (с точки зрения больного) причинах заболевания, его начале, развитии и течении - исторический метод изучения заболевания, имеющий целью установить правильный диагноз. В настоящее время этот метод продолжает приобретать все более широкий характер, включая также данные о реактивности организма, его компенсаторных способностях и т. д. Сюда относятся данные, имеющие большое практическое значение, об аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости, осложнениях, гематологических и других проявлениях при применении антибиотиков, кортикостероидов и др.
Важнейшим условием правильного распознавания заболевания является тщательное методическое обследование больного, состоящее из двух разделов: изучения проявлений болезни, ощущаемых только больным (субъективных симптомов заболевания, выявляемых при собирании анамнеза, расспросе), и изучения признаков заболевания, доступных врачебному наблюдению (объективного обследования больного при помощи физических, а также различных лабораторных, инструментальных и других методов исследования).
Собирание анамнеза больного предшествует объективному его обследованию (см. Диагноз). Противопоставление этих методов обследования, как и недооценка одного из них, ошибочно, так как они дополняют друг друга и обеспечивают изучение организма в целом. В каждом отдельном случае в зависимости от индивидуальных особенностей больного и характера заболевания любой из этих методов может иметь то большее, то меньшее значение. Анамнестический метод позволяет изучать личность больного, характер нервных процессов, что приближает к пониманию типа высшей нервной деятельности. Совокупность всех методов обследования позволяет сделать заключение о диагнозе заболевания, прогнозе и лечении.
Выдающимся русским врачам М. Я. Мудрову, С. П. Боткину и особенно Г. А. Захарьину принадлежит важнейшая роль в разработке и развитии анамнестического метода.
Анамнез имеет большое значение для изучения болезни в развитии, в динамике. На основании анамнеза можно установить более или менее точно происхождение, причины и условия возникновения заболевания; изучить перенесенные в прошлом заболевания (а также реакции организма на те или иные воздействия), условия жизни обследуемого, наличие проф. вредностей, вредных привычек и т. д. При помощи анамнеза возможно распознавание функциональных нарушений, проявляющихся в субъективных ощущениях больного в период болезни, когда нет органических изменений, доступных объективному обследованию. При собирании анамнеза и расспросе важно обращать внимание не только на то, о чем сообщает больной, но и на то, как сообщает, на его манеру держаться, манеру разговора, его реакции на вопросы и т. д. Это позволяет изучить личность больного, особенности его характера, поведения, нервно-психического состояния. Собеседование между врачом и больным способствует возникновению между ними контакта, доверия к врачу, что помогает в распознавании болезни и особенно в лечении, в частности в психотерапии. Одной из важных задач при обследовании больного, установлении диагноза и лечении является выяснение тех индивидуальных особенностей, которые характеризуют проявления данного заболевания у данного больного. Одна и та же болезнь у разных людей протекает по-разному, со своими особенностями, что зависит от возраста, наследственных признаков, реактивности и других свойств организма больного. Выяснению этих особенностей наряду с объективным обследованием способствуют данные анамнеза. Как и все методы обследования, собирание анамнеза должно проводиться в определенной последовательности и по четкому плану. Чем больше фактов - признаков, симптомов - на основании расспроса и объективного обследования сумеет собрать врач, тем точнее будет диагноз заболевания.
Принято различать анамнез данного заболевания - анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного, или общий анамнез (anamnesis vitae).
Анамнез болезни включает сведения, касающиеся настоящего заболевания. Он является первым этапом в обследовании больного, на основании которого у врача создается первоначальное представление, гипотеза о характере заболевания.
Анамнез болезни должен дать ответ на следующие вопросы.
1. На что жалуется больной? Больной сообщает свои ощущения и переживания, а также и другие сведения о проявлениях болезни (например, боли в области сердца, сердцебиения, рвота, черный стул). Жалобы больного дают возможность врачу предполагать нарушения в той или иной системе организма (сердечно-сосудистой, пищеварения) и, не отступая от исследования организма в целом, обратить особое внимание на эту систему.
2. Когда больной заболел, когда появились первые признаки заболевания? Этот вопрос позволяет со значительной долей точности решить, является ли данное заболевание острым или хроническим.
3. Как возникло заболевание, каковы первые его признаки, что им предшествовало? Диагностическое значение этого вопроса заключается в том, что некоторые болезни имеют характерное начало с последовательным развитием клинической картины (например, внезапное начало при крупозном воспалении легких и постепенное, более медленное развитие при бронхопневмонии).
4. Течение заболевания, его развитие с момента возникновения до настоящего времени. Выяснение этого вопроса дает возможность выявить динамику заболевания, постепенное развитие симптомов и различных проявлений болезни, смену периодов улучшения и ухудшения, обострения болезни, какое проводилось лечение и какой был при этом эффект.
При собирании анамнеза необходимо критически оценивать жалобы больного. Собирание анамнеза - это творческий акт изучения субъективных симптомов заболевания, их осмысливания, сопоставления, научной и логической интерпретации. Выслушивая рассказ больного и расспрашивая его, обследующий врач всегда должен при этом помнить важнейшее положение И. П. Павлова о целостности организма, о единстве организма и среды. За жалобами больного и субъективными симптомами врач должен видеть патологический процесс, происходящий в организме, значение повреждения и степень участия тех или иных органов и систем в развитии картины болезни.
При собирании анамнеза жизни больного отмечают те особенности биографии и условий его жизни, которые, возможно, имели значение в формировании конституционального типа и типа нервной системы и могли играть роль в возникновении данного заболевания. Тип высшей нервной деятельности формируется под влиянием внешней среды на унаследованные особенности организма. В связи с этим при собирании анамнеза необходимо обратить внимание на наследственные особенности больного, на состояние здоровья ближайших родственников и перенесение ими заболевания.
В формировании типовых особенностей организма особенно важную роль играют факторы социальные. Поэтому при расспросе подробно выясняются материально-бытовые условия, условия труда, наличие профессиональных вредностей, условия отдыха и т. д. Важное место занимает выяснение перенесенных в прошлом заболеваний, поскольку каждое заболевание может быть следствием, осложнением или обострением либо перенесенных в прошлом, либо хронически протекающих заболеваний. Необходимо помнить, что собирание анамнеза является лишь частью той работы, которая предшествует установлению диагноза, и что даже очень подробно и тщательно собранный анамнез не дает права ставить окончательный диагноз без данных объективного исследования.
Расспрос должен быть подробным и систематическим, особенно при хронических заболеваниях. При острых заболеваниях, особенно при состояниях, угрожающих жизни больного, он бывает кратким. В этих случаях у врача нет времени на собирание подробного анамнеза, а требуются срочные, немедленные действия для спасения жизни больного. О больных, находящихся в бессознательном состоянии, анамнестические сведения получают у родственников или окружающих лиц.
